Điều trị Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt / Triệu chứng đường tiết niệu dưới (2022)
Tuyến tiền liệt của người đàn ông là một cơ quan có thể tích khoảng 30 ml ở đáy bàng quang, cơ quan này có 3 bệnh chủ yếu
1.Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH),
2.Viêm tuyến tiền liệt
3.Ung thư tuyến tiền liệt
Bài này chỉ đề cập đến bệnh tăng sản tiền liệt tuyến lành tính (BPH), và khi nào thì dùng thuốc điều trị , khi nào thì cần phẩu thuật .
Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là một chẩn đoán về mô học, tuyến tiền liệt có ba vùng tuyến chính, Vùng trung tâm (CZ), vùng ngoại vi (PZ) và vùng chuyển tiếp (TZ). BPH là đề cập đến sự tăng sinh của cơ trơn và tế bào biểu mô trong vùng chuyển tiếp tuyến tiền liệt (*) . Hiểu được tính mô học ta sẽ hiểu được cơ chế tại sao lúc dùng thuốc này lúc dùng thuốc khác, hoặc khi phẩu thuật cũng như vùng nào ung thư trong sinh thiết tiền liệt ( vùng ngoại vi PZ). Trên lâm sàng, tình trạng này biểu hiện với các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS) như:
- Triệu chứng tắc nghẽn: dòng tiểu yếu, làm trống bàng quang không hết, tiểu ngập ngừng
- Triệu chứng kích thích: tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm
Trong đó cũng cần chú ý đến động lực phức tạp của bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt và niệu đạo. với hệ thống thần kinh trung ương hoặc hội chứng chuyển hoá, suy tim sung huyết. Nên khi điều trị LUTS do BPH (LUTS/BPH) cần chú ý đến các bệnh nội khoa khác đi kèm
Chỉ định :
-Tiền sử bệnh trong những lần khám sức khoẻ, các triệu chứng tắc nghẽn, triệu chứng khích thích gây khó chịu có thể do Tiền liệt tuyến, cần khảo sát thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt , bằng thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế ( IPSS) nếu: Tổng điểm của Chỉ số điểm triệu chứng BPH
-Triệu chứng nhẹ: 0-7 điểm , không cần điều trị chỉ thay đổi hành vi và lối sống
-Triệu chứng vừa 8-19 điểm, cần điều trị
-Triệu chứng nghiêm trọng 20-35 điểm, cần điều trị .
Tóm lại: 8-35 điểm,hoặc khi có trên 2 triệu chứng nổi bật mỗi ngày và kéo dài 1 tháng là cần điều trị
-Tiểu không hết. ( nước tiểu thường hôi và luôn luôn bị / 1 tháng : 5 điểm )
-Tiểu sớm trước 2 giờ
-Tiểu ngắt quãng
-Không nín tiểu được (do tràn đầy , nước tiểu hôi )
-Dòng tiểu yếu
-Tiểu phải rặn
-Tiểu đêm
Trước khi điều trị cần tiến hành phân tích nước tiểu , siêu âm , PSA, và một số xét nghiêm các bệnh đi kèm, sau đó bệnh nhân được tư vấn về các lựa chọn can thiệp, bao gồm thay đổi hành vi,lối sống khi có triệu chứng nhẹ từ 0-7 điểm , 8-35 điểm áp dụng liệu pháp y tế và hoặc thảo luận về các lựa chọn điều trị nội khoa hay ngoại khoa
Các xét nghiệm khác có thể được chỉ định tùy thuộc vào bệnh tiền sử của bệnh nhân
Xét nghiệm máu
Các xét nghiệm máu, bao gồm xét nghiệm chức năng thận, rất hữu ích để thiết lập chức năng thận cơ bản và có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán suy thận/tổn thương thận cấp tính ở người bị ứ đọng áp lực cao mãn tính hoặc ứ đọng cấp tính .
Phân tích nước tiểu
Xét nghiệm mẫu nước tiểu có thể giúp phát hiện nhiễm trùng, tiểu ra máu không nhìn thấy hoặc rối loạn chuyển hóa (glycos niệu). Bạch cầu và nitrit là những phát hiện phổ biến khi nhiễm trùng; sự hiện diện của protein niệu có thể chỉ ra tình trạng thận. Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ khuyến nghị phân tích nước tiểu bằng que thử, các xét nghiệm tiếp theo có thể được yêu cầu dựa trên các phát hiện bất thường trên que nhúng như cấy kháng sinh đồ ,v.v.
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)
Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt đã được chứng minh là có thể dự đoán thể tích tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) nên được sử dụng một cách thận trọng và không nên thực hiện thường quy trong điều tra BPH ở những người dưới 55 tuổi. PSA có thể tăng lên trong tình trạng tuyến tiền liệt lớn, nhiễm trùng, đặt ống thông tiểu và ung thư tuyến tiền liệt . PSA có thể gây ra lo lắng quá mức hoặc các xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân. ưu tiên tiến hành xét nghiệm PSA trong các trường hợp cụ thể, khi nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, hoặc các triệu chứng nghi ngờ bệnh di căn xa
Siêu âm
Siêu âm được sử dụng để đo kích thước TLT, thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm kiếm thận ứ nước. Được chú ý ở những bệnh nhân có thể tích cặn cao, suy thận,nghi ngờ sỏi đường tiết niệu hoặc xét nghiệm thấy có tiểu máu.
Dòng chảy
Lưu lượng nước tiểu được sử dụng để xác định lượng nước tiểu được thải ra theo thời gian bằng niệu dòng đồ, bình thương > 10ml/giây . Điều này có thể giúp xác định liệu có bằng chứng khách quan về sự tắc nghẽn dòng chảy hay không. xem xét bàng quang trống và đầy như thế nào. có thể giúp đánh giá thêm bệnh nhân khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc khi nghi ngờ bàng quang thần kinh/hoạt động quá mức nghĩa là tình trạng thần kinh có thể ảnh hưởng đến bàng quang, đo dòng chảy không rõ ràng, chẩn đoán sẽ không chính xác
soi bàng quang
Nội soi bàng quang mềm nên được sử dụng để điều tra các triệu chứng tiểu ra máu đại thể nghi ngờ ung thư bàng quang và hẹp niệu đạo khiến lưu lượng nước tiểu giảm.
Điều trị nội khoa: Thuốc
1-thuốc chẹn alpha (**) điều trị cho những bệnh nhân mắc LUTS/BPH khó chịu, từ trung bình đến nặng: Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin hoặc Terazosin
-Thuốc uống lâu tuỳ người sẽ có những bất lợi khác nhau như rối loạn xuất tinh, thay đổi huyết áp nhẹ và cuối cùng nếu muốn phẩu thuật thuỷ tinh thể cần phải ngưng thuốc
2-Thuốc kháng Cholinergic như Vesicare 5mg, đơn độc hoặc kết hợp với thuốc chẹn alpha, có thể được cung cấp như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc LUTS có triệu chứng từ trung bình đến nặng.
3-Thuốc chủ vận beta-3 như Betmiga ® 25 mg , 50mg kết hợp với thuốc chẹn alpha có thể được cung cấp như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc LUTS , trung bình đến nặng.
4-thuốc chống trầm cảm (imipramin) cũng thường được phối hợp
5-Chất ức chế Alpha Reductase (5-ARI):
Đơn trị liệu thuốc 5-ARI (Finasteride, Dutasteride) nên được sử dụng như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân LUTS/BPH có phì đại tuyến tiền liệt thể tích tuyến tiền liệt > 30cc trên siêu âm hoặc phì đại tuyến tiền liệt có thể sờ thấy khi khám trực tràng kỹ thuật số (DRE), kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) > 1,5ng/ dL và PSA không quá cao so với tuổi có thể nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến * vì thuốc này làm giảm PSA sẽ che mờ sự tiến triển ung thư tiền liệt tuyến nếu có ( ví dụ 50-60 tuổi PSA : 3,5ng/ml có thể là bình thường (***) ) ,
-5-ARI điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với thuốc chẹn alpha được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị để ngăn chặn sự tiến triển của LUTS/BPH, hoặc giảm nguy cơ bí tiểu và có nhu cầu phẫu thuật liên quan đến tuyến tiền liệt trong tương lai.
-Cần giải thích trước khi dùng 5-ARI, nó thường có nguy cơ tác dụng phụ của tình dục, một số tác dụng phụ về thể chất không phổ biến, thuốc này không gây nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt, nhưng có thể che lấp ung thư TLT có sẵn
-5-ARI còn được lựa chọn điều trị tiểu máu do tiền liệt tuyến hoặc để giảm chảy máu trong phẫu thuật, nó có ý nghĩa giảm chảy máu trong lúc cắt và sau cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) hoặc can thiệp phẫu thuật khác đối với BPH.
-Chất ức chế Phosphodiesterase-5 (PDE5), có hay không có rối loạn cương kèm theo, thường cũng được kết hợp trong điều trị mỗi ngày ( 5 mg tadalafil).
( Chẹn alpha + 5-ARI ; 5-ARI + PDE5 )
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật được đề nghị :
-Bệnh nhân bị suy thận thứ phát do BPH,
-Bí tiểu dai dẳng thứ phát do BPH,
-Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát (UTIs),
-Sỏi bàng quang tái phát hoặc tiểu máu đại thể do BPH,
- LUTS/BPH khó điều trị hoặc không muốn điều trị. Bệnh nhân khó điều trị hoặc điều trị nội thất bại , sẽ được thông báo cần được điều trị bổ sung.Cần xem xét đánh giá các xét nghiệm tiền phẫu trước mổ cũng như tuổi bịnh nhân và các bệnh nội khoa có sẳn để đánh giá tiên lượng
-Kích thước và hình dạng tuyến tiền liệt thông qua siêu âm cắt ngang hoặc siêu âm bụng,
-Nội soi bàng quang nếu có thể ở bệnh nhân có lưu lượng nước tiểu không bình thường do hẹp niệu đạo tắc nghẽn lối ra bàng quang (BOO) , nếu hẹp niệu đạo có túi ngách bàng quang không triệu chứng chỉ giải quyết hẹp niệu đạo
-Chụp Cắt lớp CT hoặc cộng hưởng từ MRI nếu nghi ngời điều gì đó khác với lý do phẩu thuật bướu lành
- Đánh giá nước tiểu tồn lưu PVR lâu ngày, nếu có yếu tố nhiễm trùng đường tiểu dưới cần cấy nước tiểu kháng sinh đồ trước khi điều trị kháng sinh trước phẩu thuật LUTS/BPH.
•Thông thường nên chọn phương pháp Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP), có thể sử dụng máy đơn cực hoặc lưỡng cực đối với TURP như một lựa chọn điều trị, tùy thuộc vào trang thiết bị của bệnh viện
•Thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt (PAE)
Hiện tại có nhiều bệnh viện quảng cáo phương pháp thuyên tắc động mạch Tiền liệt tuyến (PAE) để điều trị LUTS/BPH, đây là một phương pháp can thiệp mạch máu , cần phải có máy DSA và đây là phương pháp đến 2021 vẫn chưa được chấp thuận, còn đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng chưa biết yếu tố rủi ro ra sao , do đó không nên làm
Tóm lại :
-Sử dụng các tiêu chuẩn thể tích tuyến tiền liệt > 30 mL và thang điểm triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ ở mức trung bình hoặc cao để quyết định điều trị
- Nam giới từ 55 đến 74 tuổi bướu lành tiền liệt tuyến (BPH) là 19%. nên tầm soát ung thư tiền liệt tuyến trên 56 tuổi
-Nếu đo niệu dòng đồ < 10ml/ giây và thể tích tồn lưu sau khi đi tiểu siêu âm lại > 50ml . thì bướu lành tiền liẹt tuyến BPH thấy chỉ có 4% trường hơp. nên cần nội soi bàng quang
-Testosterone ở người đàn ông thay đổi cũng ảnh hướng đến tăng sinh lành tính Tiền Liệt Tuyến
•Từ 31-41 tuổi, BPH 8%;
•Từ 51-60 tuổi, BPH 40-50%
•Từ 80 trở lên, BPH 80%
BS ĐỖ HOÀNG DŨNG
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHÚ Ý :
(*)
(***). Ratio PSA > 25 % Nếu thấp < 15% có khi cần theo dỏi sát để sinh thiết TLT
Các Dịch vụ khác
- Vô sinh Nam
- Các bệnh về Tiền liệt tuyến (2023)
- Nhiễm trùng tiết niệu Nữ tái phát ( không biến chứng)
- Nguyên nhân hẹp bao quy đầu và điều trị
- Ung thư tuyến tiền liệt,các nguyên nhân làm tăng PSA
- Biến chứng phổ biến nhất, tán sỏi thận qua da (PCNL)
- Hydrocele (tràn dịch tinh mạc)
- Niệu Quản Lạc Chỗ
- Đánh giá ung thư TLT trên MRI bằng PI-RADS.(2023)
- Ung thư tuyến tiền liệt di căn xương gây đau (PCIBP)
