Tán sỏi bằng laser Holmium, nội soi niệu quản ngược dòng.
Điều trị sỏi Thận và sỏi Niệu Quản , các qui trình cần biết.
"Laser tiếp cận sỏi mà không cần bàn tay và dao mổ ".
Khi phát hiện sỏi thận trong khi đi khám bệnh , mọi người cần phải đi khám lại bác sỹ chuyên khoa tiết niệu để được tiếp tục theo dõi và điều trị sớm , nếu sỏi có kích thước nhỏ 5mm thời gian tư vấn thay đổi thói quen ăn uông khoảng 1-2 tháng sỏi kích thước tăng nhanh 7- 10mm thì cần can thiệp ngay thường thì có 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) nếu sỏi không quá cứng và tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm (RIRS). Viên sỏi chỉ tán 1-2 lần (thường là 1 lần) , ESWL không phải nằm viện sỏi tự ra , RIRS nằm viện 1 ngày và có thông JJ lưu 1-2 tuần tuỳ vào kinh nghiệm của bác sĩ phẩu thuật
Khi sỏi xuống niệu quản gây đau bạn phải điều trị gấp ,thông thường nếu sỏi nhỏ dưới 5mm mà thận chỉ ứ nước độ 1 ,bệnh nhân không có sốt, đau không nhiều chịu đựng được ,chúng tôi vẫn điều tri nội và theo dỏi sát bệnh nhân của mình rất kỹ
Trường hợp:
-Bệnh nhân đau lại nhiều lần mà vẫn không sốt chung tôi sẽ cân nhắc điều kiện kinh tế của người bệnh ,muốn lấy sỏi ra hay tiếp tục điều trị nội khoa ?.
-Nếu thận ứ nước tăng lên độ 2 dù không đau cũng nên lấy ra (vì dễ có biến chứng hẹp sau này)
-Khi có sốt là có dấu hiệu nhiễm khuẩn lúc đó phải chia ra 2 lần điều trị rất tốn kém,( một lần điều trị nhiễm trùng ,một lần lấy sỏi ra)
Trường hợp sỏi 7mm đã xuống niệu quản gây đau ,tôi nghĩ bạn nên lấy ra bằng nội soi tán sỏi laser Holmium ngược dòng . khi có các triệu chứng :
-Sỏi trong niệu quản: Đột ngột, đau dữ dội, đau ở sườn và bụng dưới, bên có sỏi; đau lan xuống tinh hoàn hoặc vùng âm hộ (nếu là nữ); có khi buồn nôn .
Ngày nay đã có phương pháp tán sỏi laser ngược dòng từ lỗ tiểu lên niệu quản.
-Sự phát triển laser đã tạo được một bước ngoặc mới trong điều trị sỏi niệu quản có đường kinh dưới 7-10mm ( không quá 15mm) . Dùng những dụng cụ soi đường kính nhỏ ,có thể đưa laser tiếp cận sỏi mà không cần bàn tay và dao mổ . Bạn sẽ mất tử 1 đến 2 ngày nằm viện .
Quy trình cần biết:
A.Trước khi phẫu thuật cần chú ý:
1.Chọn bác sĩ phẩu thuật có tay nghề và kinh nghiêm để có tỷ lệ thành công cao ít có biến chứng
2.Dụng cụ và điều kiện vô trùng phòng mổ : Chỉ có những bệnh viện lớn mới có dụng cụ đầy đủ cũng như nhân viên y tế đã được đào tạo kỹ về điều kiện vô trùng dụng cụ trong phòng mổ , Phòng mổ vô trùng tuyệt đối thường có áp lực âm hoặc áp lực dương , nhưng thực tế thì đa số phòng mổ ở VN chưa có đạt đến mức này chỉ mới có phòng mổ sạch khử trùng bằng phương pháp thô sơ, nếu không phân loại kỹ phòng mổ sạch và phòng mổ đã nhiễm khi mổ những trường hợp nhiễm trùng thì nguy cơ lây nhiễm rất cao ( chỉ có bác sĩ mới biết )
3.Chuẩn bị cho phẫu thuật: Ngoài phiếu siêu âm , phim KUB, MSCT thấy sỏi Niệu quản và thận ứ nước độ 1-2 bệnh nhân cần khám thêm
- Khám sức khỏe
- Điện tâm đồ (ECG)
- X Quang Phổi
- Công thức máu hoàn chỉnh (CBC)
- Các yếu tố đông máu (PT / PTT )
- Sinh hoá máu
- Tổng phân tích nước tiểu
4.Các loại thuốc và dặn dò cần tránh trước khi phẫu thuật:
-Nội soi niệu quản là phương pháp phẫu thuật lấy sỏi, xâm lấn tối thiểu duy nhất có thể được thực hiện khi đang điều trị chống đông máu tích cực. Ngay cả với lựa chọn này, tốt nhất là ngừng sử dụng tất cả các chất làm loãng máu trước khi phẫu thuật, nếu có thể về mặt y tế
- Vui lòng nói với bác sĩ phẫu thuật nếu bạn không chắc chắn về loại thuốc nào cần dừng trước khi phẫu thuật. Sau đây là danh sách các loại thuốc cần tránh ít nhất 5 ngày trước khi phẫu thuật. Nhiều loại thuốc này có thể làm thay đổi chức năng tiểu cầu hoặc khả năng đông máu của cơ thể bạn và do đó có thể góp phần gây chảy máu không mong muốn trong hoặc sau khi phẫu thuật. Không dừng bất kỳ loại thuốc nào mà không liên hệ với bác sĩ kê đơn để được họ chấp thuận.
- Aspirin, Motrin, Ibuprofen, Advil, Alka Seltzer, Vitamin E, Ticlid, Coumadin, Lovenox, Celebrex, Voltaren, Vioxx, Plavix
- Một danh sách chính thức về những loại thuốc sẽ được thông báo ngưng
- Không cần chuẩn bị ruột cho nội soi niệu quản, và hầu hết bệnh nhân được yêu cầu không ăn uống sau nửa đêm (12 giờ ) của đêm trước khi phẫu thuật.
- Thuốc Huyết áp nếu cần có thể uống với một hớp nước nhỏ
5.Ký cam kết, rủi ro tiềm ẩn và biến chứng (Bác sĩ phẩu thuật sẽ giải thích cho bênh nhân và người nhà biết )
Như với bất kỳ cuộc phẫu thuật lớn nào, các biến chứng, mặc dù rất hiếm, cũng có thể xảy ra, Trong nội soi niệu quản tán sỏi laser cũng vậy . Những rủi ro và biến chứng tiềm ẩn trong lúc thực hiện phẩu thuật từ nhẹ đến nặng
-Đau khi đặt stent JJ : Khoảng 50% bệnh nhân nội soi niệu quản và đặt stent sẽ bị đau và đây là nguy cơ bệnh nhân hay phàn nàn phổ biến nhất sau khi nội soi niệu quản. Stent là một ống nhựa mềm có kích thước 26-30 cm tuỳ chiều cao của người bệnh người châu á thường đặt 26cm ) cho phép thận dẫn lưu nước tiểu đến bàng quang bất kể phù nề hay tắc nghẽn. Stent không chỉ có thể "cọ xát" vào bên trong bàng quang, gây ra cảm giác cần đi tiểu / bàng quang hoạt động quá mức, mà còn có thể trào ngược nước tiểu từ bàng quang đến thận trong quá trình đi tiểu - gây ra các triệu chứng nóng, cảm giác ngứa ran đến đau dữ dội ở hạ sườn thường được xử trí đặt thông tiểu và giảm đau bằng thuốc
-Các mảnh sỏi: Sỏi tồn đọng trong thận hoặc niệu quản có thể xuất hiện tới 40% sau khi nội soi niệu quản phẩu thuật tán sỏi laser, nó tùy thuộc vào kích thước và vị trí sỏi ban đầu khi quyết định tán là sỏi lớn hay nhỏ ( trung bình nên tán sỏi thận ≤ 20mm , sỏi niệu quản ≤ 10mm) . Những mảnh sỏi còn lại sau khi tán sẽ được nhìn thấy và xác định trên hình ảnh khi chụp phim X quang sau phẩu thuật . Nếu sỏi ≤ 3mm sỏi sẻ tự ra khi rút stent JJ ( 1-2 tuần )
-Tổn thương niệu quản: Tổn thương niệu quản là biến chứng thường gặp nhất khi nội soi niệu quản. Nguy cơ thủng được báo cáo dao động rất nhiều, tùy thuộc vào việc nó mới chỉ là một vết rách tương tự như loét trên bề mặt niêm mạc niệu quản (5%) , đến thủng chưa hoàn toàn đến lớp cơ cơ niệu quản (1,6%) hoặc thủng hoàn toàn niệu quản thấy toàn bộ mỡ ngoài niệu quản (0,1-0,7% )
Gần như 100% trong số này sẽ lành lại khi đặt stent JJ kéo dài bất kể đoạn niệu quản nào trong khoảng từ 2 đến 4 tuần.
Nếu một lỗ thủng lớn xảy ra, bác sĩ tiết niệu có thể chọn dừng thủ thuật đặt stent JJ lưu và quay lại tán vào một ngày khác khi niệu quản đã có thời gian lành lại. Nếu không thể đặt một stent sau khi thủng, một ống được gọi là stent J ( mono J) sẽ được đặt qua da lưng để vào thận ( mở thận ra da bằng mono J ) để chuyển lưu nước tiểu trực tiếp ta ngoài
-Đứt niệu quản: do niệu quản có mô sẹo không đưa máy qua được nhưng vẫn cố làm vì thiếu kinh nghiệm, niệu quản có thể đứt rời , thường thì đoạn đứt sát niệu quản nội thành có thể chuyển mổ hở nối hoặc cắm vào bàng quang đoạn này có máu nuôi tốt và cố gắng dẫn lưu không để nhiễm trùng , Nặng hơn có thể mở thận ra da , tương lai có khi phải cắt thận do nhiễm trùng ,đây là một trong những biến chứng kinh khủng và đáng sợ nhất của nội soi niệu quản.
Muốn tránh được biến chứng này bác sĩ phải có một cảm xúc tốt ở đôi tay , ngưng lại là đổi máy soi niệu quản nhỏ hơn để khảo sát và đặt tạm JJ cho lần phẩu thuật sau
-Tiểu máu và nhiễm trùng: Chảy máu và nhiễm trùng có thể xảy ra sau nội soi niệu quản khoảng 5% trường hợp, nhưng hầu hết các trường hợp này đều được điều tri tích cực với kháng sinh phổ rộng
6.Gặp bác sĩ gây mê
Trước khi vào phòng mổ người bệnh sẽ được gặp bác sĩ gây mê để biết phương pháp gây mê về các loại gây mê hiện có cũng như những rủi ro và lợi ích.
B.Phẫu thuật
1.Tán sỏi niệu quản
Mê nội khi quản… bác sĩ phẫu thuật sẽ đưa một ống nhỏ có ánh sáng (ống soi niệu quản) có đường kính 7,5-9,5 Fr , qua niệu đạo , bàng quang và vào niệu quản để đến điểm có sỏi.
-Nếu sỏi nhỏ, nó có thể được gắp bằng dụng cụ rọ (Basket) và lấy toàn bộ ra khỏi niệu quản.
-Nếu sỏi lớn hoặc nếu đường kính niệu quản hẹp, sỏi sẽ cần phải được tán nhỏ, phương pháp này thường được thực hiện bằng tia laser holmium. Khi sỏi bị vỡ thành những mảnh nhỏ li ti, những mảnh này thường được lấy ra khỏi niệu quản. Trong hầu hết các trường hợp, để đảm bảo thận thoát nước tiểu tốt sau khi phẫu thuật, một stent niệu quản (JJ) được đặt tại chỗ
Nội soi niệu quản cũng có thể được thực hiện đối với sỏi nằm trong thận (RIRS) với đường kính 20mm . Tương tự như sỏi niệu quản, sỏi thận có thể phân mảnh và lấy ra bằng rọ (Basket) . Đôi khi, sỏi thận sẽ phân mảnh bằng tia laser thành những mảnh rất nhỏ (hạt cát), quá nhỏ có thể theo nước tiểu ra ngoài. Bác sĩ tiết niệu thường sẽ để lại một stent JJ , để những mảnh < 3mm tự đào thải ra ngoài theo thời gian. Cuối cùng nếu niệu quản quá nhỏ không tiếp cận được sỏi không thực hiện được tán sỏi bác sĩ tiết niệu thường sẽ để lại một stent JJ một thời gian cho phép niệu quản “giãn ra” xung quanh stent JJ và lên lịch lại thủ thuật trong 2-3 tuần sau đó.
Nội soi niệu quản tán sỏi laser thường được thực hiện như một thủ tục trong ngày . Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể phải nằm viện qua đêm nếu thủ tục hoặc phẩu thuật kéo dài do gặp khó khăn.
Tỷ lệ thành công không biến chứng là 85% , có biến chứng 12% , không tiếp cận sỏi phải đặt JJ là 3%
Liên quan kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật,:
-92,9% thành công ở nhóm có nhiều kinh nghiệm nhất
-50% ở nhóm có ít kinh nghiệm nhất.
Giới tính (đàn ông, đàn bà ) , vị trí sỏi, kích thước sỏi và tuổi tác không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ biến chứng và thành công
2.Hậu phẩu :
-Nếu phẩu thuật sáng sớm thì bệnh nhân được rút thông niệu đạo trong ngày không phải qua đêm tại bệnh viện , khi xuất viên được tiếp tục kháng sinh uống, giảm đau , thông JJ sẽ được hẹn rút sau 1 tuần
-Rất nhiều trường hợp bệnh nhân phải ở lại 1 ngày để theo dõi do sỏi khó và thời gian tán sỏi kéo dài …
Tóm lại : Kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật là yếu tố tiên lượng biến chứng và thành công cho ca tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium . Bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm ít biến chứng hơn, và tỷ lệ thành công cao hơn. Giới tính, vị trí sỏi, kích thước và tuổi tác không liên quan đáng kể đến tỷ lệ biến chứng hoặc thành công.
Chú ý : bác sĩ nên giải thích những rủi ro tiềm ẩn và biến chứng dù rất nhỏ nhưng có thể xảy ra khi phẩu thuật , lúc gây mê và chăm sóc hậu phẩu , thường thì các khâu này hay bỏ qua nên có nhiểu câu chuyện đáng tiếc xãy ra ảnh hưởng đến uy tín người thầy thuốc
BS Đỗ Hoàng Dũng (BVBD)
Các Dịch vụ khác
- Vô sinh Nam
- Các bệnh về Tiền liệt tuyến (2023)
- Nhiễm trùng tiết niệu Nữ tái phát ( không biến chứng)
- Nguyên nhân hẹp bao quy đầu và điều trị
- Ung thư tuyến tiền liệt,các nguyên nhân làm tăng PSA
- Biến chứng phổ biến nhất, tán sỏi thận qua da (PCNL)
- Hydrocele (tràn dịch tinh mạc)
- Niệu Quản Lạc Chỗ
- Đánh giá ung thư TLT trên MRI bằng PI-RADS.(2023)
- Điều trị Tăng sản lành tính Tuyến Tiền Liệt (BPH). 2022
