Điều trị sỏi niệu quản ( Đoạn niệu quản gần - Đoạn niệu quản giữa - Đoạn niệu quản xa )
ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
( Đoạn niệu quản gần - Đoạn niệu quản giữa - Đoạn niệu quản xa )
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Sỏi niệu quản là sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, tuỳ vị trí phát hiện có sỏi niệu quản gần, niệu quản giữa và niệu quản xa
1.2 Nguyên nhân gây sỏi thận:
-Tiểu đường
-Bệnh tăng huyết áp
-Tình trạng tăng cân hoặc béo phì
-Tiêu hoá kém và ăn uông không đúng cách
-Thuốc Steroid
-Thực phẩm chức năng
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Về lâm sàng:
1.1.Bệnh sử:
-Tất cả các bệnh nhân bị sỏi lần đầu nên được đánh giá cơ bản với tiền sử bệnh bao gồm tiền sử gia đình, tiền sử ăn kiêng và thuốc đang điều trị
-Đã khám lần đầu hay lần 2, có đang dùng thuốc, kháng sinh, tiểu đường, Huyết áp, tim mạch và thuốc kháng đông
-Thời gian đau có từ cơn, mỗi lần đau bao lâu, kèm nôn mữa ?.
-Trước khi đến khám có sốt không
-Triệu chứng
• Đau là triệu chứng phổ biến nhất ở đa số của bệnh nhân có sỏi, do sỏi tạo ra co thắt niệu quản và cản trở dòng chảy của nước tiểu gây ra sự căng phồng của niệu quản và hệ thống đài bể thận và cuối cùng là bao thận nên gây đau.
• Cơn đau quặn thận được đặc trưng bởi cơn đau mạn sườn đột ngột dữ dội, thường đau từng cơn kéo dài từ 20 đến 60 phút.
• Cơn đau có tính chất kịch phát, bệnh nhân thường bứt rứt khó chịu, có khi buồn nôn, nên các bác sĩ tiêu hoá cũng thường hay gặp .
• Ba vị trí chính của giải phẫu sỏi hay kẹt lại ở các đoạn niệu quản gây đau: đoạn khúc nối bể thân niệu quản thắt lưng, đoạn giao nhau của động mạch chậu và niệu quản ( cuối niệu quản giữa) và chỗ nối niệu quản bàng quang ( niệu quản xa)
• Đoạn khúc nối bể thận đầu đoạn niệu quản xa là đau vùng sườn, đoạn niệu quản giữa vừa đau vùng chậu và sườn, đoạn xa gần đổ vào bàng quang thì thêm rối loạn đi tiểu và đau khi đi cuối dòng tiểu
1.2. Khám bệnh:
-Sinh hiệu: Mạch, Huyết áp, nhiệp thở, nhiệt độ
-Chạm thận (±) , các điểm đau niệu quản nếu có
2. Về cận lâm sàng:
- Nếu cần xử trí: xét nghiệm máu thường qui, máu chảy máu đông, phân tích máu với creatinine, canxi và axit uric; viêm gan , tổng phân tích và nuôi cấy nước tiểu nếu nghi ngờ nhiễm trùng niệu ; phân tích sỏi nếu có
- Siêu âm (US) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính, an toàn ít tốn kém nếu nghi ngờ có thể hội chuẩn lại . Nó có thể xác định vị trí của sỏi ở trong đài thận, ngoài đài thận, chỗ nối bể thận, niệu quản gần, niệu quản giữa , niệu quản xa, niệu quản nội thành và trong bàng quang khi thận có ứ nước, cũng như ứ nước gây giãn đường tiết niệu trên (UUT).
Siêu âm có độ nhạy 45% và độ đặc hiệu 88% đối với sỏi thận. độ nhạy 45% và độ đặc hiệu 94% đối với sỏi niệu quản
- KUB Độ nhạy và độ đặc hiệu của KUB là 44-77% nó chỉ để dùng phân biệt giữa sỏi cản quang và không cản quang, cũng như được sử dụng khi so sánh trong quá trình theo dõi JJ
-MSCT không cản quang
Đánh giá được bệnh nhân đau sườn cấp/nghi ngờ sỏi niệu quản có ứ nước đã trở thành tiêu chuẩn để chẩn đoán đau do soi và đã thay thế chụp IVU
MSCT không cản quang có thể xác định đường kính và mật độ sỏi, khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ sỏi tiết niệu cấp tính. (Khi không có sỏi cần xác định nguyên nhân khác gây đau bụng).
MSCT chính xác hơn đáng kể so với IVU hoặc siêu âm
MSCT không cản quang có thể phát hiện sỏi axit uric và sỏi xanthine, là những sỏi không cản quang trên phim thường, (không phát hiện được sỏi indinavir) .
MSCT không cản quang có thể xác định mật độ sỏi, cấu trúc bên trong của sỏi, khoảng cách giữa da với sỏi và giải phẫu xung quanh; tất cả đều ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương thức điều trị
MSCT không cản quang liều thấp, Ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) < 30, CT liều thấp đã được chứng minh là có độ nhạy 86% trong việc phát hiện sỏi niệu quản < 3 mm và 100% đối với sỏi > 3 mm
MSCT liều thấp giảm bớt nguy cơ bức xạ cho cơ thể, quan sát được phân tiết 2 thận, các nguyên nhân hẹp niệu quản
3. Chẩn đoán xác định
Chuẩn bị cho phẫu thuật:
Ngoài phiếu siêu âm , phim MSCT không cản quang hay cản quang liều thấp, cho thấy sỏi Niệu quản và thận ứ nước độ 1-2. và bệnh nhân cần có các chỉ số bình thường để có đánh giá tiên lượng phẩu thuật cũng như tình trạng hết sỏi
• Sức khỏe có tốt không
• Điện tâm đồ (ECG)
• X Quang Phổi
• Công thức máu hoàn chỉnh (CBC)
• Các yếu tố đông máu (PT / PTT )
• Sinh hoá máu
• Tổng phân tích nước tiểu không có dấu hiệu nhiễm trùng Ví dụ : Nitric nước tiểu phải âm tính
4. Chẩn đoán phân biệt
Viêm bể thận: Sốt kèm theo đau hạ sườn
Đau cơ xương khớp: Đau khi cử động
Viêm ruột thừa: Đau hạ sườn phải tại điểm McBurney
Viêm túi mật: Ấn đau hạ sườn phải với dấu hiệu Murphy
Viêm đại tràng/viêm túi thừa: Đau hạ sườn trái kèm theo rối loạn tiêu hóa triệu chứng
Xoắn tinh hoàn: Khám tinh hoàn bất thường với tinh hoàn nhô cao
Xoắn buồng trứng/vỡ u nang buồng trứng: Đau phần phụ
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
-Bệnh nhân có nguy cơ cao: những người có tiền sử gia đình bị sỏi thận, và bản thân có sỏi tái phát,
- Sỏi niệu quản đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Nội soi Niệu quản ngược dòng (URS) bằng soi máy cứng sỏi có
- Kích thước sỏi: vì sỏi có kích thước 3-4mm sẽ tự ra bằng đường tự nhiên. Sỏi 5mm ra tự nhiên trong vòng 40 ngày (49% sỏi niệu quản gần, 58% sỏi niệu quản giữa và 68% sỏi niệu quản xa).
• Sỏi 5-7 mm không đau Điều trị nội khoa có theo dõi và điều 4-6 tuần
• Sỏi 5-7 mm đau đã điều trị nôị khoa 4-6 tuần, sỏi không di chuyển có thể can thiệp ngoại khoa
• Sỏi > 7mm với sỏi lần đầu có triệu chứng hoặc không triệu chứng đau, có điệu trị theo dỏi sau
4-6 tuần thận ứ nước độ 1 . Can thiệp ngoại khoa
Chú ý :
• Đối với sỏi nhỏ < 6mm cần phân biệt với sỏi ứ đọng do hẹp niệu quản , thường hay gặp trong trường hợp sỏi tái phát (đã có can thiệp ít nhất 1 lần ), bướu niệu quản ( ít gặp ), chuẩn đoán dựa vào MSCT không cản quang đọc được độ dầy thành niệu quản chổ hẹp (UWT) để có hướng xử trí khác
2. Các phương pháp điều trị:
2.1Xử trí cấp cứu
-Vô niệu : do sỏi niệu quản 2 bên , sỏi niệu quản tắc nghẽn trên bệnh nhân có 1 thận
-Nhiễm trùng huyết do sỏi tắc nghẽn: có tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)
-Giảm áp khẩn cấp thường là cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn trong thận ứ nước bị nhiễm trùng thứ phát do tắc nghẽn thận một hoặc hai bên do sỏi gây ra là đặt JJ , mở thận ra da chỉ áp dụng khi có thận mũ và ứ mủ lớn cần một ống lớn như Foley, vì mono J nhỏ không chuyển lưu được khi nước tiểu nhiễm trùng trong thận quá đặc, cần xem xét lại nếu đặt JJ vẫn tốt hơn mono J thận ra da
-Kháng sinh trước khi giải áp, cần cấy máu và cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và từng bệnh viện dựa trên độ kháng thuốc,
-Việc loại bỏ sỏi dứt khoát nên được trì hoãn cho đến khi hết nhiễm trùng sau một đợt điều trị kháng sinh hoàn chỉnh.
-Kháng sinh đồ cần chỉnh sửa khi có kết quả nuôi cấy về , nếu bệnh ổn có thể hạ bậc kháng sinh
-Nếu có sốt thuốc được sử dụng liên tục qua đường tĩnh mạch cho đến khi hết sốt và các dấu hiệu lâm sàng cải thiện. trên > 80% số bệnh nhân, các triệu chứng cải thiện trong vòng 72 giờ. Sau đó, bệnh nhân có thể bắt đầu dùng thuốc đường uống, và bệnh nhân có thể được xuất viện sau một đợt điều trị từ 7 đến 14 ngày. Các trường hợp phức tạp bắt buộc phải điều trị dài hơn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch với tổng thời gian từ 2 đến 3 tuần, đồng thời cần phẫu thuật sửa chữa các dị dạng giải phẫu đường niệu.
Thuốc kháng sinh được lựa chọn hàng đầu là
-fluroquinolones được bài tiết qua thận, chẳng hạn như :Ciprofloxacin và levofloxacin.
-Các lựa chọn khác như:
•Ampicillin cộng với gentamicin, aminoglycoside plazomicin,
•cephalosporin phổ rộng (ví dụ ceftriaxone, cefotaxime, cefepime),
•Aztreonam, beta-lactam/ức chế beta-lactamase kết hợp (ampicillin/sulbactam,
•Ticarcillin/clavulanate,
•Tazocin (piperacillin/tazobactam)
•
Imipenem/cilastatin, thường được dùng cho những bệnh nhân viêm thận bể thận phức tạp hơn (ví dụ như tắc nghẽn, sỏi, vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm trùng bệnh viện) hoặc đặt dụng cụ đường tiểu gần đây.
-
Cân nhắc điều trị ngoại trú ở phụ nữ mang thai bị viêm thận bể thận, có triệu chứng nhẹ, theo dõi chặt chẽ, và thời gian mang thai tốt nhất < 6 tháng ( < 24 tuần ).
•Điều trị ngoại trú với cephalosporin (ví dụ như ceftriaxone 1 đến 2 g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó cephalexin 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày).
•Nếu không, nên dung thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch bậc 1 bao gồm cephalosporins, aztreonam, hoặc ampicillin cộng gentamicin.
•Nếu viêm thận bể thận nặng, khả năng phải dùng piperacillin/tazobactam hoặc meropenem.
•Fluoroquinolones và TMP/SMX nên tránh.
• Dự phòng tái phát sau khi nhiễm trùng cấp có thể được giải quyết với nitrofurantoin 100 mg đường uống, hoặc cephalexin 250 mg đường uống mỗi đêm trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ và 4-6 tuần sau sanh.
-Các biện pháp tiếp theo. khi giải áp khẩn cấp cho hệ thống thu thập thận nước tiểu bị tắc nghẽn và bị nhiễm trùng, phải được lấy lần 2 tại chổ gửi đi xét nghiệm độ nhạy kháng sinh đồ nuôi cấy và dùng kháng sinh tiếp tục
-Phác đồ nên được đánh giá lại dựa trên kết quả nuôi cấy kháng sinh đồ. Mặc dù được chấp nhận tốt trên lâm sàng,
Tác động của xét nghiệm kháng sinh đồ thứ hai đến kết quả điều trị hiện tai vẫn chưa được đánh giá cao nhưng cũng lên làm vì nếu có kết quả khác biệt và triệu chứng không cải thiện sau 72 giờ và Chăm sóc đặc biệt nếu có thể trở nên cần thiết
2.2 Nội khoa:
Thuốc giảm đau
-Thuốc chống viêm không steroid rất hiệu quả trong điều trị cơn đau quặn thận và vượt trội hơn so với opioid.
nếu bệnh nhân không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối có thể phối hợp để giảm bớt liều NSAID, thường thì NSAID + Opioid (trừ pethidine gây nôn ói nhiều)
NSAID: Diclofenac, indomethacin hoặc ibuprofen ( duy trì chống cơn đau tái phát )
OPIOID: Hydromorphine, pentazocine hoặc tramadol
Thuốc tống suất
-Một số nhóm thuốc bao gồm thuốc chẹn α, có vẻ hiệu quả trong điều trị bệnh nhân bị sỏi niệu quản xa > 5 mm .
Thuốc uống tan sỏi: thường thì không có thuốc gì làm tan sỏi khi chưa biết thành phần sỏi
-Sỏi axit uric > 5 mm có thể được hòa tan dựa trên độ kiềm hóa nước tiểu qua đường uống PH trên 7,0 .
-Sỏi axit uric tắc nghẽn đối với sỏi > 8 mm.. kết hợp hóa kiềm hoá nước tiểu bằng đường uống với thuốc chẹn α có hiệu quả
- Điều trị nhiễm trùng : Cân nhắc chung khi có sốt và nhiễm trùng
-Tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của cơn đau quặn thận nên có tiền sử và thể chất, phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu nếu xét nghiệm nước tiểu cho thấy có vi khuẩn niệu hoặc nitrit, và creati nine huyết thanh. Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt hoặc nếu phẫu thuật đang được cân nhắc, thì công thức máu toàn bộ (CBC) cũng nên được đưa vào.
-Sốt cao hơn 38°c hoặc nhịp tim nhanh và hạ huyết áp có liên quan đến viêm bể thận tắc nghẽn. Mủ niệu và tăng bạch cầu là dấu hiệu nhiễm trùng
-Giải quyết nhiễm trùng , cấy máu, cấy nước tiểu trước khi cho kháng sinh , tạm thờ giải quyết bế tắt dòng chảy
Các sinh vật phổ biến bao gồm Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus faecalis và Staphylococcus saprophyticus. Các loài S. saprophyticus và vi khuẩn đường ruột bám vào các tế bào biểu mô uroepi thông qua các cơ chế kết dính khác với E. coli.Sau khi gắn, Proteus spp., K. pneumoniae và S. sapro phyticus đều tạo ra urease, xúc tác cho quá trình thủy phân urê trong nước tiểu và giải phóng amoniac và CO2. Điều này làm tăng độ pH trong nước tiểu và có thể dẫn đến sự hình thành sỏi bàng quang hoặc sỏi thận.
Kháng sinh theo theo phát đồ :………
2.3 Điều trị ngoại niệu
2.3.1 Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng (URS)
Chỉ định trong các trường hợp
- Giảm áp thận hoặc loại bỏ sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng trong trường hợp đau đã điều trị sỏi giảm đau kéo dài (4-6 tuần nội khoa thất bại) .
-Đối với sỏi niệu quản có triệu chứng và kich thước ≥ 7mm nên loại bỏ sỏi là phương pháp điều trị đầu tay bằng tán sỏi nội soi ngược dòng. một lựa chọn khả thi cho một số bệnh nhân
-Sỏi nhỏ < 7mm chưa đau nhưng có ứ nước nhẹ đến độ 1 hoặc theo dỏi 4-6 tuần điệu trị nội, sỏi không di chuyển và có khuynh hướng đau trở lại
•đối với những người thường xuyên đi du lịch hoặc những người lái xe công cộng cần loại bỏ sỏi nên cân nhắc thoả thuận các biến chứng vì phương pháp lấy sỏi nội soi tán sỏi ngược dòng cần nghỉ 7-14 ngày đặt stent JJ có 50% đau sau đặt
Nội soi niệu quản ngược dòng Tiêu chuẩn hiện nay cho ống soi niệu quản cứng là đường kính đầu dò < 8 French (Fr) có bơm tưới bằng nước muối 0,9%. Bệnh viện đang có 2 máy: 9,5Fr và 8,5Fr . URS cứng có thể được sử dụng cho toàn bộ niệu quản gần, giữa và xa . Tuy nhiên nên cẩn thận nhưng sỏi niệu quản gần bằng ống soi cứng khi thao tác nước bơm có thể đẩy soi vào khoang thận hoặc máy cứng không áp sát được niêu quản gần do miệng niệu quản bàng quang không dãn nở tốt những cải tiến về mặt kỹ thuật gần đây cũng như sự sẵn có của kính soi kỹ thuật số, sử dụng ống soi niệu quản mềm trong niệu quản có thể là phương án B tán vụn sỏi 3-4mm và để sỏi tự nhiên ra sau rút JJ (2-4 tuần)
2.3.2 Nội soi hông lưng, phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi 2D ( Laparoscopy )
-Sỏi niệu quản ≥ 15mm gây ứ nước dộ 1-2 và bệnh nhân đau nhiều có dấu chạm thận (+)
3.Biến chứng :
-Tán sỏi nội soi niệu quản ngưọc dòng (URS) có Tỷ lệ biến chứng chung sau URS là 9-25% .
-Hầu hết các biến chứng đều nhẹ và không cần can thiệp.
-Đau do stent JJ 50%
-Có bằng chứng cho thấy nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu sau phẫu thuật lên tới 5%, nên cần dùng kháng sinh dự phòng trước mổ
-Rách và hẹp niệu quản rất hiếm gặp (<1%).
-Cấy nước tiểu dương tính đã điều trị một đợt kháng sinh trước phẫu thuật và thời gian phẫu thuật lâu hơn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra biến chứng
-Áp lực nội thận tăng cao (IRP) khi bơm nước có xu hướng dẫn đến các biến chứng của kỹ thuật này (URS). nên sử dụng các biện pháp để giảm IRP vì hiện tại không có cách chính xác nào để đo IRP trong khi phẫu thuật. bác sĩ phẩu thuật phải điều tiết người bơm nước ( hiện tại máy bơm tự động của vậy)
Tóm tắt có bằng chứng:
-URS Chỉ thực hiện lấy sỏi dưới sự quan sát trực tiếp của sỏi qua nội soi.
-Phần lớn các trường hợp tán sỏi niệu quản gần nên gây mê nội khí quản
-Trong khi thực hiện URS không biến chứng, có những trường hợp không cần đặt stent sau thủ thuật
-Hệ thống tán sỏi hiệu quả nhất cho nội soi niệu quản là laser holmium( Ho:YAG )
-Loại bỏ sỏi niệu quản đoạn gần qua phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi 2D (laparoscopy) là những phương pháp thay thế khả thi cho nội soi niệu quản ngược dòng, trong một số trường hợp chọn lọc thận ứ nước độ 2 , có dấu chạm thận (+).
-Điều trị trước cho bệnh nhân trải qua URS bằng thuốc chẹn α 4-6 tuần trước khi thực hiện thủ thuật giúp giảm nhu cầu giãn nở tích cực và tăng tỷ lệ hết sỏi. sỏi có kích thước 3-4mm có thể tự ra được
-Các biến chứng nhiễm trùng sau URS có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng kháng sinh dự phòng, hạn chế thời gian đặt stent và thời gian thực hiện thủ thuật không quá 90 phút, xác định và điều trị UTI cũng như lập kế hoạch ở những bệnh nhân có nhiều sỏi và nhiều bệnh đi kèm
-Chống chỉ định của URS là nhiễm trùng tiểu chưa được điều trị
IV. THEO DÕI
Hậu phẩu:
-Đau do thông JJ
-Sốt
-Nước tiểu trong hay có máu
-Rút thông tiểu sau 24 giờ
Xuất viện:
- kháng sinh và giảm đau ngoại trú
-Thời gian tái khám rút JJ từ 1-2 tuần tuỳ trường hợp
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn của EAU về sỏi tiết niệu 2023
BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG
Các dịch vụ khác
