Điều trị Nội, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính

  PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT TUYẾN
                 Điều trị nội – Điều trị ngoại cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo (TURP)
I.ĐẠI CƯƠNG
Tuyến tiền liệt là một tuyến nhỏ trong hệ thống sinh sản của nam giới nó tạo ra chất lỏng trong tinh dịch. Khi lớn tuổi những thay đổi trong cân bằng hormone khiến tuyến tiền liệt phát triển.
Niệu đạo, là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể, chạy qua trung tâm của tuyến tiền liệt. Nếu tuyến tiền liệt trở nên quá lớn, nó có thể chèn ép hoặc chặn dòng chảy của nước tiểu, gây ra nhiều vấn đề về tiểu tiện. Tình trạng này được gọi là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) hoặc phì đại tuyến tiền liệt.
BPH rất phổ biến ở nam giới trên 50 tuổi. Đây không phải là một tình trạng ung thư hoặc một yếu tố nguy cơ của ung thư, nhưng nó có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
Nên đi khám nếu bạn đang gặp bất kỳ vấn đề nào về tiểu tiện. Các triệu chứng phổ biến của tuyến tiền liệt mở rộng bao gồm đi tiểu thường xuyên, tiểu không tự chủ, khó bắt đầu và dừng đi tiểu, thức giấc vào ban đêm để đi tiểu (tiểu đêm) và áp lực hoặc đau khi đi tiểu.
Bác sĩ có thể chẩn đoán và kê đơn thuốc để điều trị BPH nhẹ. Nếu thuốc không làm giảm các triệu chứng, nên cân nhắc đến gặp bác sĩ chuyên khoa tiết niệu đánh giá và điều trị toàn diện.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
1.1.Hỏi bệnh:
Tiền sử bệnh trong những lần khám sức khoẻ, các triệu chứng tắc nghẽn, triệu chứng khích thích gây khó chịu có thể do Tiền liệt tuyến, cần khảo sát thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt, bằng thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) để chuẩn đoán phì đại tuyến tiền liệt, bao gồm cả tầm soát ung thư, để có phương án điều trị hiệu quả nhất.
Triệu chứng đường tiểu dưới
Các triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) bao gồm một nhóm các triệu chứng thường tiến triển, được gọi chung là các triệu chứng của đường tiểu dưới (LUTS):
-Tiểu nhiều lần
-Tiểu gấp
-Tiểu đêm
-Tiểu ngập ngừng
-Tiểu ngắt quãng
Bí tiểu
Một số bệnh nhân có tình trạng bí tiểu hoàn toàn, đột ngột, với dấu hiệu khó chịu vùng hạ vị và bàng quang căng to. Sự bí tiểu có thể là hậu quả của:
-Nhịn tiểu thường xuyên và kéo dài
-Bất động
-Tiếp xúc với lạnh
-Sử dụng thuốc gây mê, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế giao cảm, opioid, hoặc rượu
Điểm triệu chứng
Các triệu chứng có thể được lượng giá bằng điểm số, chẳng hạn như 7 câu hỏi của thang điểm triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu Hoa kỳ Điểm số này cũng cho phép các bác sĩ theo dõi tiến triển triệu chứng:
Triệu chứng mức độ nhẹ: Điểm từ 1 đến 7
Triệu chứng mức độ vừa: Điểm từ 8 đến 19
Triệu chứng mức độ nặng: Điểm từ 20 đến 35

IPSS: Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (International Prostate Symptom Score)
Nam giới trên 50 tuổi có thể tự áp dụng bảng tính điểm IPSS (Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế) để xem mình có bị triệu chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt hay không. khi có các triệu chứng giống LUTS
Tự trả lời các câu hỏi sau đây:
Trong tháng vừa qua bao nhiêu lần bạn cảm thấy:
1.Đi tiểu không hết nước tiểu
2.Cần phải đi tiểu lại trong vòng 2 giờ sau khi đã đi tiểu
3.Dòng nươc tiểu bị gián đoạn và ngắt quãng
4.Khó nín tiểu đươc
5.Dòng nước tiểu chảy yếu đi
6.Phải gắng sức mới tiểu được
7.Trung bình bao nhiêu lần bạn phải thức dậy đi tiểu đêm?
         (Câu hỏi số bảy có điểm từ 0-5 tùy theo số lần.)
Điểm cho các câu trả lời: (Trong số lần đi tiểu thấy)
-Không lần nào 0 điểm
-Trong 5 lần đi tiểu có 1 lần: 1 điểm
-It hơn một nữa số lần: 2 điểm (n là số lần đi tiểu < n/2)
-Khoãng một nữa số lần: 3 điểm (= n/2)
-Nhiều hơn một nữa số lần: 4 điểm (> n/2)
-Hầu như luôn luôn có: 5 điểm

1.2. Khám bệnh:
Thăm trực tràng
Khi khám trực tràng, tuyến tiền liệt thường to và không đau, độ đàn hồi đều và trong nhiều trường hợp mất rãnh giữa. Tuy nhiên, kích thước tuyến tiền liệt được đánh giá trong khi thăm trực tràng bằng tay có thể không chính xác; một tuyến tiền liệt dường như nhỏ cũng có thể gây tắc nghẽn. Nếu căng, có thể sờ hoặc gõ bàng quang có nước tiểu khi khám bụng. Các vùng cứng hoặc cứng trong tuyến tiền liệt có thể nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến
2. Về cận lâm sàng:
-Xét nghiệm máu
Các xét nghiệm máu, bao gồm xét nghiệm chức năng thận, rất hữu ích để thiết lập chức năng thận cơ bản và có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán suy thận/tổn thương thận cấp tính ở người bị ứ đọng áp lực cao mãn tính hoặc ứ đọng cấp tính.
-Phân tích nước tiểu
Xét nghiệm mẫu nước tiểu có thể giúp phát hiện nhiễm trùng, tiểu ra máu không nhìn thấy hoặc rối loạn chuyển hóa. Bạch cầu và nitrit là những phát hiện phổ biến khi nhiễm trùng; sự hiện diện của protein niệu có thể chỉ ra tình trạng thận. Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ khuyến nghị phân tích nước tiểu bằng que thử, các xét nghiệm tiếp theo có thể được yêu cầu dựa trên các phát hiện bất thường trên que nhúng (cấy, v.v.).
-Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)
Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt đã được chứng minh là có thể dự đoán thể tích tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) nên được sử dụng một cách thận trọng và không nên thực hiện thường quy trong điều tra BPH. Mức độ có thể tăng lên trong nhiều tình trạng (tuyến tiền liệt lớn, nhiễm trùng, đặt ống thông tiểu, ung thư tuyến tiền liệt) và có thể gây ra lo lắng quá mức hoặc các xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân. Ưu tiên tiến hành xét nghiệm PSA trong các trường hợp cụ thể, ví dụ, khi nghi ngờ ung thư (tuyến tiền liệt có cảm giác ác tính, nghi ngờ bệnh di căn) hoặc đã thiết lập cơ sở ban đầu trước đó.

-Siêu âm
Siêu âm được sử dụng để đo kích thước TLT, thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm kiếm thận ứ nước. Được chú ý ở những bệnh nhân có thể tích cặn cao hoặc suy thận. Các chỉ định khác bao gồm nghi
-Đo dòng chảy
Niệu dòng đồ đo lưu lượng nước tiểu được sử dụng để xác định lượng nước tiểu được thải ra theo thời gian. Điều này có thể giúp xác định liệu có bằng chứng khách quan về sự tắc nghẽn dòng chảy hay không.
-Áp lực đồ bọng đái
Các nghiên cứu về tiết niệu được sử dụng để xem bàng quang trống và đầy như thế nào. Họ có thể giúp đánh giá thêm bệnh nhân khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc khi nghi ngờ bàng quang thần kinh/hoạt động quá mức.
-Soi bàng quang
Nội soi bàng quang bằng ống mềm (không đau) nên được sử dụng để điều tra các triệu chứng cảnh báo khẩn như tiểu ra máu có thể nhìn thấy/nghi ngờ ung thư bàng quang và cũng có thể được sử dụng để tìm kiếm các vết hẹp niệu đạo, điều này cũng có thể dẫn đến các nghiên cứu về lưu lượng nước tiểu kém.
-Chụp MSCT hoặc cộng hưởng từ (MRI)
Được thực hiện nếu bác sĩ nghi ngờ điều gì đó khác với lý do phẩu thuật bướu lành.
-Đánh giá nước tiểu tồn lưu PVR lâu ngày, nếu có yếu tố nhiễm trùng đường tiểu dưới cần cấy nước tiểu kháng sinh đồ trước khi điều trị kháng sinh trước phẫu thuật LUTS/BPH.

3. Chẩn đoán xác định
Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là một chẩn đoán về mô học, tuyến tiền liệt có ba vùng tuyến chính, Vùng trung tâm (CZ), vùng ngoại vi (PZ) và vùng chuyển tiếp (TZ).
BPH là đề cập đến sự tăng sinh của cơ trơn và tế bào biểu mô trong vùng chuyển tiếp tuyến tiền liệt. Hiểu được tính mô học ta sẽ hiểu được cơ chế tại sao lúc dùng thuốc này lúc dùng thuốc khác, hoặc khi phẩu thuật cũng như vùng nào ung thư trong sinh thiết tiền liệt (vùng ngoại vi PZ).
Trên lâm sàng, tình trạng này biểu hiện với các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS) như:
– Triệu chứng tắc nghẽn: dòng tiểu yếu, làm trống bàng quang không hết, tiểu ngập ngừng
– Triệu chứng kích thích: tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm
Trong đó cũng cần chú ý đến động lực phức tạp của bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt và niệu đạo. với hệ thống thần kinh trung ương hoặc hội chứng chuyển hoá, suy tim sung huyết.
Nên khi điều trị LUTS do BPH (LUTS/BPH) cần chú ý đến các bệnh nội khoa khác đi kèm.
– Tiền sử bệnh trong những lần khám sức khoẻ, các triệu chứng tắc nghẽn, triệu chứng khích thích gây khó chịu có thể do Tiền liệt tuyến, cần khảo sát thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt, bằng thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS).
– Triệu chứng nhẹ: 0 -7 điểm, không cần điều trị chỉ thay đổi hành vi và lối sống
– Triệu chứng vừa 8 -19 điểm, cần điều trị bình thường
– Triệu chứng nghiêm trọng 20 – 35 điểm, cần điều trị tích cực hơn
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Giải quyết hết triệu chứng tắc nghẽn và triệu chứng kích thích
2. Các phương pháp điều trị:
Điều trị nội:
1-thuốc chẹn alpha điều trị cho những bệnh nhân mắc LUTS/BPH khó chịu, từ trung bình đến nặng: Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin hoặc Terazosin -Thuốc uống lâu tuỳ người sẽ có những bất lợi khác nhau như rối loạn xuất tinh, thay đổi huyết áp nhẹ và cuối cùng nếu muốn phẩu thuật thuỷ tinh thể cần phải ngưng thuốc
2-Thuốc kháng Cholinergic như Vesicare 5mg, đơn độc hoặc kết hợp với thuốc chẹn alpha, có thể được cung cấp như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc LUTS có triệu chứng từ trung bình đến nặng.
3-Thuốc chủ vận beta-3 như Betmiga ® 25 mg , 50mg kết hợp với thuốc chẹn alpha có thể được cung cấp như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc LUTS , trung bình đến nặng.
4-thuốc chống trầm cảm (imipramin) cũng thường được phối hợp
5-Chất ức chế Alpha Reductase (5-ARI): (thuốc ức chế men khử alpha)
•Đơn trị liệu thuốc 5-ARI (Finasteride, Dutasteride) nên được sử dụng như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân LUTS/BPH có phì đại tuyến tiền liệt thể tích tuyến tiền liệt V > 30cc trên siêu âm hoặc phì đại tuyến tiền liệt có thể sờ thấy khi khám trực tràng kỹ thuật số (DRE), kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) > 1,5ng/ dL và PSA không quá cao so với tuổi có thể nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến vì thuốc này làm giảm PSA sẽ che mờ sự tiến triển ung thư tiền liệt tuyến nếu có ( ví dụ 50-60 tuổi PSA : 3,5ng/ml có thể là bình thường  ) ,
-5-ARI điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với thuốc chẹn alpha được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị để ngăn chặn sự tiến triển của LUTS/BPH, hoặc giảm nguy cơ bí tiểu và có nhu cầu phẫu thuật liên quan đến tuyến tiền liệt trong tương lai.
-Cần giải thích trước khi dùng 5-ARI, nó thường có nguy cơ tác dụng phụ của tình dục, một số tác dụng phụ về thể chất không phổ biến, thuốc này không gây nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt, nhưng có thể che lấp ung thư TLT có sẵn
-5-ARI còn được lựa chọn điều trị tiểu máu do tiền liệt tuyến hoặc để giảm chảy máu trong phẫu thuật, nó có ý nghĩa giảm chảy máu trong lúc cắt và sau cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) hoặc can thiệp phẫu thuật khác đối với BPH.
-Chất ức chế Phosphodiesterase-5 (PDE5), có hay không có rối loạn cương kèm theo, thường cũng được kết hợp trong điều trị mỗi ngày (5 mg tadalafil).

Điều trị ngoại khoa Cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo (TURP)
Phẫu thuật được đề nghị ở những bệnh nhân:
– Bướu có kích thước lớn, thường V: 50ml đặt biệt có thuỳ giữa, IPSS: 20-35 điểm
-Bệnh nhân bị suy thận thứ phát do BPH,
-Bí tiểu dai dẳng thứ phát do BPH,
-Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát (UTIs),
-Sỏi bàng quang tái phát hoặc tiểu máu đại thể do BPH,
- LUTS/BPH khó điều trị hoặc không muốn điều trị nội khoa. Bệnh nhân khó điều trị hoặc điều trị nội thất bại, sẽ được thông báo cần được điều trị bổ sung. Trường hợp này cần xem xét đánh giá các xét nghiệm tiền phẫu trước mổ cũng như tuổi bịnh nhân và các bệnh nội khoa có sẳn để đánh giá tiên lượng
Cắt bỏ tuyến tiền liệt (TURP)
•Thông thường nên chọn phương pháp Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP), có thể sử dụng máy đơn cực hoặc lưỡng cực đối với TURP như một lựa chọn điều trị, tùy thuộc vào trang thiết bị của bệnh viện
TURP là một thủ thuật phẫu thuật phổ biến và hiệu quả cao để loại bỏ các mô tuyến tiền liệt hạn chế dòng nước tiểu bình thường. TURP cho phép bác sĩ phẫu thuật của bạn loại bỏ nhiều mô tuyến tiền liệt hơn so với các thủ thuật khác. Điều này có lợi cho một số nam giới. Đây là một trong những quy trình phổ biến nhất để điều trị BPH và giảm bớt các triệu chứng. Phẫu thuật kéo dài khoảng một giờ và có thể được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc tủy sống.

IV. THEO DÕI
Sau phẩu thuật TURP có thể có các triệu chứng bao gồm:
1.Khó tiểu tạm thời.  bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi tiểu trong vài ngày sau khi làm thủ thuật. Cho đến khi có thể tự đi tiểu, sẽ cần phải đặt một ống (ống thông) vào dương vật để dẫn nước tiểu ra khỏi bàng quang và ròng nước.
2.Nhiễm trùng đường tiết niệu. Loại nhiễm trùng này là một biến chứng có thể xảy ra sau bất kỳ thủ thuật tuyến tiền liệt nào. Nhiễm trùng ngày càng có khả năng xảy ra khi đặt ống thông lâu hơn. Một số nam giới phẩu thuật TURP bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát.
3.Cực khoái khô. Tác dụng lâu dài và phổ biến của bất kỳ loại phẫu thuật tuyến tiền liệt nào là giải phóng tinh dịch khi xuất tinh vào bàng quang thay vì ra khỏi dương vật. Còn được gọi là xuất tinh ngược, cực khoái khô không có hại và thường không ảnh hưởng đến khoái cảm tình dục. Nhưng nó có thể cản trở khả năng thụ thai
4.Rối loạn cương dương. Nguy cơ rất nhỏ nhưng rối loạn cương dương có thể xảy ra sau khi điều trị tuyến tiền liệt.
5.Chảy máu nặng. Rất hiếm khi mất máu trong TURP phải cần truyền máu. Bệnh nhân có tuyến tiền liệt lớn có nguy cơ mất máu cao hơn.
6.Khó cầm nước tiểu. Hiếm khi, mất kiểm soát bàng quang (không tự chủ) là một biến chứng lâu dài của TURP
7.Natri thấp trong máu. Hiếm khi gặp, cơ thể hấp thụ quá nhiều chất lỏng dùng để rửa vùng phẫu thuật trong khi cắt (TURP). Tình trạng này, được gọi là hội chứng TURP hoặc hội chứng cắt bỏ qua niệu đạo (TUR), có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị.
Một kỹ thuật gọi là TURP lưỡng cực (dùng máy lưỡng cực) giúp loại bỏ nguy cơ mắc phải tình trạng này.
8.Cần điều trị lại. Một số trường hơp cần điều trị theo dõi sau TURP vì các triệu chứng không cải thiện hoặc tái phát theo thời gian. Đôi khi, cần phải điều trị lại vì TURP gây hẹp (hẹp) niệu đạo hoặc cổ bàng quang.

BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quản lý các triệu chứng đường tiết niệu dưới do tăng sản tuyến tiền liệt lành tính: Hướng dẫn của AUA. (Xuất bản năm 2021; Sửa đổi năm 2023)

Điều trị Nội, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính

Điều trị Nội, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính

Các dịch vụ khác

Thông tin liên hệ

Điều trị Nội, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính