TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIẾT NIỆU: KHAI THÁC BỆNH SỬ & KHÁM ĐÚNG TRỌNG TÂM

CHƯƠNG 3

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIẾT NIỆU: KHAI THÁC BỆNH SỬ & KHÁM ĐÚNG TRỌNG TÂM
⸻

1. Mục tiêu của tiếp cận lâm sàng trong tiết niệu
Tiếp cận bệnh nhân tiết niệu không nhằm chẩn đoán ngay, mà nhằm:
-Nhận diện nguy cơ cấp cứu
-Phân loại vấn đề chính
-Định hướng xét nghiệm và xử trí ban đầu
-Tránh làm quá – làm thiếu – làm sai thứ tự
Bác sĩ Nội trú cần nhớ: Một bệnh sử tốt giúp giảm hơn nửa số xét nghiệm không cần thiết.

2. Nguyên tắc khai thác bệnh sử: ngắn, trúng, có thứ tự
Bắt đầu từ Triệu Chứng Chính. Không hỏi dàn trải. Hãy xác định một triệu chứng dẫn đường:
-Tiểu máu
-Đau hông lưng
-Sốt – rét run
-Bí tiểu / tiểu khó
-Tiểu gấp – tiểu nhiều lần
-Đau vùng chậu – tầng sinh môn
Mỗi ca chỉ nên có 1–2 vấn đề chính, phần còn lại là yếu tố liên quan.
Khai thác theo “4 câu hỏi bắt buộc”. Với mọi triệu chứng tiết niệu, luôn hỏi đủ 4 điểm:
-Khởi phát khi nào? (đột ngột hay từ từ)
-Diễn tiến ra sao? (tăng, giảm, từng đợt)
-Yếu tố kèm theo?
  •Sốt,
  •Đau
•Tiểu buốt, tiểu gấp
•Nôn ói
-Ảnh hưởng chức năng?
  •Bí tiểu
  •Giảm lượng nước tiểu
  •Đau không chịu được
Bỏ sót sốt, đau, bí tiểu là bỏ sót nguy cơ.

3. Những điểm bệnh sử đinh trong tiết niệu (phải hỏi)
Tiền sử tiết niệu:
-Sỏi tiết niệu (đã từng? bên nào?)
-Nhiễm trùng tiểu tái diễn
-Can thiệp trước đó: JJ, PCN, TUR, mổ mở
-Ung thư tiết niệu
Thuốc đang sử dụng:
-Kháng đông / kháng kết tập tiểu cầu
-Thuốc lợi tiểu
-Thuốc điều trị BPH
-Kháng sinh gần đây
(Rất nhiều tiểu máu, bí tiểu, suy thận liên quan thuốc.)
Bệnh nền quan trọng
-Đái tháo đường
-Tăng huyết áp
-Bệnh thận mạn
-Suy tim
-Suy giảm miễn dịch
(Cùng một triệu chứng, người bệnh nền nặng ≠ người khỏe mạnh.)

4. Khám lâm sàng tiết niệu: ít nhưng không được sơ sài
Nguyên tắc chung:
-Khám có mục tiêu
-Không cần đủ “đầu–mình–tứ chi” nếu không liên quan
-Nhưng không được bỏ sinh hiệu
Những điểm khám bắt buộc
-Sinh hiệu: Nhiệt độ. Mạch. Huyết áp
-Sốt + đau hông lưng nên nghĩ nhiễm trùng có tắc nghẽn cho tới khi chứng minh ngược lại.
-Bụng, hông lưng:
.•Ấn đau hông lưng
•Cảm ứng phúc mạc?
•Bàng quang căng?
-Khám bộ phận sinh dục ngoài:
•Tinh hoàn: đau, sưng, đỏ
•Dương vật: tổn thương, viêm, tiết dịch
-Thăm trực tràng (khi có chỉ định)
•Bí tiểu
•Tiểu khó
•Nghi viêm tiền liệt tuyến
(Không phải ca nào cũng cần, nhưng bỏ qua khi cần là sai lầm.)

5. Ghép bệnh sử + khám = định hướng bước kế tiếp
Sau bệnh sử và khám, bác sĩ Nội trú phải trả lời được 3 câu hỏi:
-Có nguy cơ cấp cứu không?
-Có nhiễm trùng kèm tắc nghẽn không?
-Có cần xét nghiệm ngay hay chỉ theo dõi?
(Nếu chưa trả lời được, chưa nên chỉ định xét nghiệm hàng loạt.)

6. Những sai lầm thường gặp của BS Nội trú
-Hỏi quá nhiều nhưng không có trọng tâm
-Quên hỏi thuốc đang dùng
-Không đo sinh hiệu
-Khám sơ sài vì “đã có siêu âm”
-Dựa hoàn toàn vào kết quả hình ảnh, bỏ qua lâm sàng
(Hình ảnh không thay thế được bệnh sử và khám.)

7. Ghi chép bệnh sử & khám: ngắn nhưng đủ ý
Một ghi nhận tốt cần:
-Triệu chứng chính rõ ràng
-Yếu tố nguy cơ đã được hỏi
-Khám trọng tâm
-Nhận định ban đầu
(Không cần dài, nhưng đủ để người sau hiểu anh đã nghĩ gì).

8. Kết luận
Bệnh sử và khám lâm sàng không làm mất thời gian. Chúng giúp tiết kiệm thời gian cho mọi bước
Bác sĩ Nội trú tiếp cận đúng từ đầu sẽ:
-Ít chỉ định thừa
-Ít can thiệp sai
-Và ít phải “chữa cháy” về sau

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIẾT NIỆU: KHAI THÁC BỆNH SỬ & KHÁM ĐÚNG TRỌNG TÂM