QUẢN LÝ CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP - 2026

QUẢN LÝ CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP - 2026

Quản lý cơn đau quặn thận cấp – cập nhật 2026

Đau quặn thận cấp thường do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn. Mục tiêu xử trí ban đầu là giảm đau, phát hiện nhiễm khuẩn hoặc suy giảm chức năng thận, xác định vị trí–kích thước sỏi và nhận diện những trường hợp cần dẫn lưu cấp cứu.

1. Đánh giá ban đầu
Lâm sàng
Tìm các dấu hiệu cảnh báo:
-Sốt, rét run hoặc biểu hiện nhiễm khuẩn huyết.
-Vô niệu hoặc thiểu niệu.
-Huyết động không ổn định.
-Thận đơn độc hoặc nghi ngờ tắc nghẽn hai bên.
-Suy giảm chức năng thận.
-Đau hoặc nôn kéo dài không kiểm soát được.
-Thai kỳ hoặc chẩn đoán chưa rõ.
Xét nghiệm
Nên thực hiện:
-Tổng phân tích nước tiểu.
-Cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
-Công thức máu, creatinine, điện giải và dấu ấn viêm.
-Thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản khi phù hợp.
-Cấy máu nếu có sốt hoặc nghi nhiễm khuẩn huyết.

2. Giảm đau và điều trị triệu chứng
-NSAID là lựa chọn giảm đau hàng đầu nếu không có chống chỉ định về thận, tiêu hóa, tim mạch hoặc dị ứng.
-Paracetamol có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp tùy tình trạng.
-Opioid là lựa chọn hàng hai khi NSAID chống chỉ định hoặc chưa kiểm soát được đau; nên tránh pethidine vì dễ gây nôn và thường cần thêm thuốc giảm đau.
-Dùng thuốc chống nôn khi cần.
-Không nên truyền dịch cưỡng bức với mục đích “đẩy sỏi”; bù dịch theo tình trạng mất nước và huyết động.
-Thuốc chống co thắt không cho thấy lợi ích rõ khi phối hợp thường quy với NSAID.
Đau không đáp ứng với điều trị nội khoa là một chỉ định cân nhắc dẫn lưu đường niệu hoặc lấy sỏi sớm.

3. Chẩn đoán hình ảnh
Ở người trưởng thành không mang thai, CT bụng-chậu không tiêm thuốc cản quang, ưu tiên giao thức liều thấp khi phù hợp, là phương tiện có độ chính xác cao nhất để:
-Xác định có hay không có sỏi.
-Đánh giá kích thước, vị trí và mật độ sỏi.
-Phát hiện mức độ tắc nghẽn.
-Tìm các nguyên nhân khác gây đau bụng hoặc đau hông lưng.
Theo EAU, siêu âm có thể được thực hiện trước, sau đó dùng CT không cản quang để xác nhận chẩn đoán. Không được trì hoãn giảm đau hoặc xử trí cấp cứu chỉ để chờ chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm là phương tiện đầu tay ở phụ nữ mang thai và trẻ em. Cần chẩn đoán hình ảnh ngay khi bệnh nhân sốt, có thận đơn độc hoặc chẩn đoán chưa chắc chắn.

4. Khi CT phát hiện sỏi
4.1. Tắc nghẽn kèm nhiễm khuẩn hoặc vô niệu
Hệ tiết niệu bị tắc nghẽn kèm nhiễm khuẩn là một cấp cứu ngoại niệu.
Xử trí gồm:
-Hồi sức và điều trị nhiễm khuẩn huyết nếu có.
-Lấy mẫu nước tiểu và máu để nuôi cấy.
-Khởi trị kháng sinh đường tĩnh mạch ngay, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
-Dẫn lưu khẩn cấp bằng một trong hai phương pháp:
-Đặt stent niệu quản Double-J.
-Dẫn lưu thận qua da.
-Trì hoãn điều trị lấy sỏi triệt để cho đến khi tình trạng nhiễm khuẩn đã được kiểm soát.
Hai phương pháp dẫn lưu nhìn chung có hiệu quả tương đương; lựa chọn phụ thuộc tình trạng người bệnh, giải phẫu đường niệu và khả năng chuyên môn tại cơ sở điều trị.

4.2. Những chỉ định can thiệp sớm khác
Cân nhắc dẫn lưu hoặc lấy sỏi sớm khi có:
-Đau kéo dài mặc dù đã giảm đau đầy đủ.
-Nôn liên tục, không thể điều trị ngoại trú.
-Tắc nghẽn dai dẳng.
-Chức năng thận xấu đi.
-Tắc nghẽn hai bên.
-Tắc nghẽn trên thận đơn độc.
-Sỏi ít có khả năng tự thoát.
-Hoàn cảnh nghề nghiệp, đi lại hoặc mong muốn của người bệnh khiến theo dõi bảo tồn không phù hợp.
Sốt đơn độc không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với tắc nghẽn nhiễm khuẩn; tuy nhiên, sốt trên bệnh nhân có sỏi tắc nghẽn phải được xem là tình trạng nguy hiểm cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn đường niệu trên.

4.3. Điều trị bảo tồn
Có thể theo dõi khi bệnh nhân:
-Không có nhiễm khuẩn.
-Đau và nôn đã được kiểm soát.
-Chức năng thận ổn định.
-Không có thận đơn độc bị tắc hoặc tắc nghẽn hai bên.
-Có khả năng tái khám và tiếp cận cấp cứu khi triệu chứng nặng lên.
Khả năng sỏi tự thoát phụ thuộc chủ yếu vào kích thước và vị trí. Sỏi càng nhỏ và càng gần đoạn cuối niệu quản thì khả năng tự thoát càng cao.
Có thể cân nhắc thuốc chẹn α như tamsulosin để hỗ trợ tống sỏi, đặc biệt đối với sỏi niệu quản đoạn xa kích thước trên 5 mm. Đây có thể là chỉ định ngoài nhãn tại một số quốc gia; cần cân nhắc tác dụng phụ như chóng mặt và hạ huyết áp tư thế.
Cần dặn người bệnh quay lại ngay khi xuất hiện:
-Sốt hoặc rét run.
-Đau tăng hoặc không kiểm soát được.
-Nôn kéo dài.
-Tiểu rất ít hoặc vô niệu.
-Mệt lả, chóng mặt hoặc tụt huyết áp.
Theo dõi bằng siêu âm, KUB nếu sỏi cản quang, hoặc CT liều thấp có chọn lọc. Không nên mặc nhiên dùng KUB cho mọi trường hợp vì sỏi không cản quang sẽ không nhìn thấy. Nếu nghi sỏi đã di chuyển hoặc tự thoát, nên chụp lại trước can thiệp để tránh thủ thuật không cần thiết.
Thời gian theo dõi thường không quá 4–6 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng; có thể can thiệp sớm hơn nếu xuất hiện đau dai dẳng, tắc nghẽn, nhiễm khuẩn hoặc suy giảm chức năng thận.
Sỏi thu được sau khi tự thoát hoặc lấy ra nên được gửi phân tích thành phần. Người bệnh cần được đánh giá nguy cơ tái phát và làm khảo sát chuyển hóa phù hợp.

5. Lựa chọn phương pháp lấy sỏi
Không nên sử dụng một ngưỡng chung 1,5 cm cho mọi vị trí. Quyết định phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mật độ sỏi, giải phẫu đường niệu, mức độ ứ nước, khoảng cách da–sỏi, bệnh đồng mắc và mong muốn của người bệnh.
Sỏi niệu quản
-URS thường đạt tỷ lệ sạch sỏi sau một lần điều trị cao hơn.
-Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích—SWL/ESWL—ít xâm lấn và có tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhưng có thể cần nhiều lần điều trị.
-Với sỏi niệu quản giữa hoặc đoạn xa cần can thiệp, URS thường là lựa chọn hàng đầu.
-Với sỏi niệu quản đoạn gần, có thể lựa chọn URS hoặc SWL tùy kích thước và các yếu tố dự báo hiệu quả.
-Sỏi lớn, kẹt lâu ở niệu quản đoạn gần hoặc không tiếp cận được theo đường ngược dòng có thể cần can thiệp qua da theo đường xuôi dòng.
Sỏi trong thận
-Sỏi dưới 10 mm: có thể lựa chọn SWL hoặc nội soi thận ngược dòng bằng ống mềm—RIRS/flexible URS.
-Sỏi 10–20 mm: lựa chọn giữa SWL, RIRS hoặc mini-PCNL tùy vị trí và đặc điểm sỏi. SWL thường kém hiệu quả hơn với sỏi đài dưới, sỏi mật độ cao hoặc khoảng cách da–sỏi lớn.
-Sỏi trên 20 mm: PCNL là phương pháp điều trị hàng đầu khi không có chống chỉ định.
-RIRS cho sỏi trên 20 mm thường chỉ dành cho trường hợp chọn lọc khi PCNL không phù hợp và có thể cần nhiều thì điều trị.

6. Khi CT không phát hiện sỏi
Có thận ứ nước hoặc giãn đường niệu
Không nên kết luận đây là “đau quặn thận không do sỏi” nếu chưa xác định nguyên nhân. Cần xem xét:
-Sỏi rất nhỏ hoặc sỏi do một số loại thuốc có thể khó thấy trên CT.-Hẹp khúc nối bể thận–niệu quản.
-Hẹp niệu quản hoặc tổn thương sau phẫu thuật.
-Cục máu đông, nhú thận bong hoặc chất hoại tử.
-Chèn ép niệu quản từ bên ngoài.
-Khối u đường niệu trên.
-Bàng quang căng, bí tiểu hoặc tắc nghẽn đường tiểu dưới.
Có thể cần siêu âm, CT có tiêm thuốc/các thì bài xuất, nội soi hoặc đánh giá chuyên khoa tiết niệu tùy bối cảnh. Trào ngược bàng quang–niệu quản không phải là nguyên nhân điển hình của một cơn tắc nghẽn cấp ở người trưởng thành.
Không có thận ứ nước
Cần đánh giá các chẩn đoán khác, bao gồm:
-Viêm thận–bể thận.
-Nhồi máu thận hoặc huyết khối mạch thận.
-Bóc tách hoặc phình động mạch chủ.
-Bệnh lý đường mật, tụy hoặc tiêu hóa.
-Viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa.
-Bệnh phụ khoa, bao gồm thai ngoài tử cung hoặc xoắn phần phụ.
-Đau cơ–xương, zona thần kinh hoặc bệnh lý cột sống.
Kết quả CT âm tính với sỏi không loại trừ viêm thận–bể thận; chẩn đoán cần dựa thêm vào triệu chứng, xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu và các dấu hiệu toàn thân.
Điểm thực hành quan trọng
Sỏi tắc nghẽn kèm nhiễm khuẩn hoặc vô niệu là cấp cứu ngoại niệu: dẫn lưu ngay, dùng kháng sinh ngay và trì hoãn lấy sỏi triệt để cho đến khi nhiễm khuẩn được kiểm soát.

BS CKI ĐỖ HOANG DŨNG 

Tài liệu:
-EAU Guidelines on Urolithiasis 2026, 
-tóm tắt thay đổi EAU 2026  
-AUA Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones 2026. 

Đây là tài liệu tham khảo chuyên môn, không thay thế phác đồ tại cơ sở hoặc quyết định trên từng người bệnh.

Các dịch vụ khác

• Cấp cứu tiết niệu (2024)