Bí tiểu trên nền tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt: khi nào dẫn lưu, khi nào thử rút thông, khi nào phải mổ?

Sau bài Điều trị nội khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt: khi nào tiếp tục, khi nào nên ngưng?, tôi muốn viết tiếp một cụm tình huống lâm sàng rất quan trọng. Đó là nhóm bệnh nhân nằm ở ranh giới giữa:
- Điều trị nội khoa thất bại,
- Bí tiểu cấp,
- Bí tiểu mạn,
- Suy thận sau tắc nghẽn,
- Nhiễm trùng tiết niệu,
- Tiểu đường lâu năm,
- Bàng quang mất bù,
- Thời điểm ngoại khoa phải được chọn cho đúng.

Bài này không chỉ đến từ sách vở hay guideline.
Nó đến từ một thời gian tôi về làm việc tại một bệnh viện tư nhân. Trong thời gian đó, tôi có tham gia vai trò duyệt mổ. Nói duyệt mổ nghe cho sang, nhưng thật ra đó là một vị trí không dễ chịu. Mình không trực tiếp mổ ca đó, nhưng một khi đã ký đồng ý cho mổ, thì ít nhiều cũng đã đồng thuận về chuyên môn và đặt tay mình vào số phận của người bệnh. ( ở đây chỉ nói số phận người bệnh, chưa nói yếu tố pháp lý)
Có những hồ sơ nhìn qua tưởng rất đơn giản: nam lớn tuổi, tuyến tiền liệt to, bí tiểu, đặt sonde, nằm viện vài ngày, rồi đưa lên danh sách cắt đốt tuyến tiền liệt. Nhưng khi đọc kỹ hơn, hỏi kỹ hơn, nhìn tận mắt người bệnh hơn, lại thấy không thể chỉ ký cho xong.
Điều làm tôi băn khoăn là trong một số hồ sơ, bệnh tiểu đường dường như chỉ được ghi như một bệnh kèm theo. Người ta hỏi đường huyết hôm nay bao nhiêu, cố gắng hạ cjir số xuống cho đẹp hoặc lờ đi kể cả HbA1c cao bao nhiêu cũng mặc ( chẳng ai hiểu được tại sao HBA1c 3 tháng xét nghiệm một lần…), có đủ điều kiện mổ không. Nhưng ít ai hỏi sâu hơn: bệnh nhân tiểu đường bao lâu rồi, có biến chứng thần kinh bàng quang chưa, nhiễm trùng tiểu có liên quan kiểm soát đường huyết không, đang ăn uống ra sao, suy thận có làm thay đổi liều thuốc không, và bao giờ thì cần giảm liều, đổi thuốc hoặc ngưng bớt thuốc để tránh hạ đường huyết?

Trong bệnh lý tuyến tiền liệt, tiểu đường ngày nay nhiều đàn ông phải uống thuốc, không chỉ là một dòng tiền sử. Nó có thể làm bàng quang mất cảm giác, giảm co bóp, tăng tồn lưu, dễ nhiễm trùng và làm kết quả sau mổ kém hơn. Nếu không hỏi đúng câu hỏi, ta rất dễ tưởng mình đang điều trị một cái tuyến tiền liệt, trong khi thật ra đang đối diện một bàng quang đã suy vì thần kinh và cơ detrusor.
Trong tiết niệu, có những lúc làm được một cuộc mổ không khó bằng biết trì hoãn nó cho đúng lúc. Và cũng có những lúc người bác sĩ không được phép chiều theo mong muốn mổ cho xong, mà phải chẩn đoán kỹ hơn: người bệnh có đang ở giai đoạn cần hồi sức sau giải áp không, có lợi tiểu sau tắc nghẽn không, có rối loạn điện giải không, có nhiễm trùng chưa kiểm soát không, hay bàng quang đã mất bù từ trước?
Tôi để bài này nằm đó khá lâu. Một phần vì không muốn biến những ca bệnh thành chuyện phê phán cá nhân. Một phần vì cũng ngại mang giọng dạy đời, trong một môi trường mà ai cũng có áp lực riêng. Nhưng càng làm lâm sàng, tôi càng nghĩ: những điều căn bản mà bị bỏ qua thì phải được nhắc lại. Không phải để hơn thua với ai, mà để người bệnh sau không phải chịu một nguy cơ lẽ ra có thể tránh được.
Vì vậy hôm nay tôi viết lại bài này, để tự nhắc mình và cũng để nhắc các bác sĩ trẻ: đừng xem mọi ca bí tiểu ở nam lớn tuổi là giống nhau. Đặt thông ra nước tiểu không có nghĩa là đã hiểu bệnh. Cắt được tuyến tiền liệt không có nghĩa là đã giải quyết xong vấn đề.
Có người chỉ là bí tiểu cấp đơn thuần. Có người là bí tiểu cấp trên nền bí tiểu mạn đã lâu. Có người đã bước sang nhóm bí tiểu mạn nguy cơ cao, khi đường niệu trên, thận, nhiễm trùng hoặc chức năng bàng quang đã bị ảnh hưởng. Vì vậy, câu hỏi không chỉ là: Có cắt tuyến tiền liệt hay không?.
Câu hỏi đúng hơn là: Người bệnh này đang cần giải áp bàng quang cấp cứu, cần hồi sức sau giải áp, cần chẩn đoán kỹ, có kế hoạch điều trị nội khoa sau đó thử rút thông có kế hoạch, hay đã đến lúc phải giải quyết tắc nghẽn dứt điểm?
Và riêng ở người tiểu đường lâu năm, phải thêm một câu nữa: Tôi đang điều trị tắc nghẽn do tuyến tiền liệt, hay đang đối diện với một bàng quang đã hư vì thần kinh và cơ detrusor?

Một khung phân tầng trước khi đi vào từng tình huống. Trước hết, cần tách ba nhóm bệnh nhân.
1. Bí tiểu cấp đơn thuần
Người bệnh đang tiểu được trước đó, đột ngột bí tiểu, đau tức hạ vị, đặt thông ra nước tiểu, chưa có bằng chứng suy thận, chưa có ứ nước thận, chưa nhiễm trùng nặng.
Nhóm này thường có thể xử trí bằng: giải áp bàng quang, chuẩn đoán, alpha-blocker nếu huyết động cho phép, theo dõi và thử rút thông có kế hoạch sau vài ngày nếu đủ điều kiện.

2. Bí tiểu cấp trên nền bí tiểu mạn
Người bệnh tưởng là bí tiểu mới, nhưng thật ra đã có tiểu khó, tiểu không hết, tiểu đêm, bụng dưới căng, bàng quang giãn lâu ngày. Đặt thông ra lượng nước tiểu rất lớn, có thể trên 1000 - 2000 mL.
Nhóm này phải nghĩ đến: bàng quang đã giãn lâu, cơ detrusor có thể suy, nguy cơ lợi tiểu sau tắc nghẽn, nguy cơ suy thận sau tắc nghẽn và khả năng sau mổ vẫn tiểu không hết.

3. Bí tiểu mạn nguy cơ cao
Đây là nhóm không được xem là bí tiểu đơn giản.
Chỉ cần có một trong các yếu tố sau, bệnh nhân đã thuộc nhóm nguy cơ cao: ứ nước thận, eGFR giảm hoặc CKD từ giai đoạn 3 trở lên, nhiễm trùng tiểu tái phát, sỏi bàng quang, tiểu máu tái phát do BPH, tồn lưu sau tiểu rất cao kéo dài, bàng quang giãn lớn, thành dày, túi thừa hoặc phải phụ thuộc catheter.
Trong nhóm này, điều trị nội khoa đơn thuần thường không còn đủ. Cần dẫn lưu chắc chắn, đánh giá hồi phục thận, đánh giá bàng quang và lập kế hoạch giải tắc nếu người bệnh còn khả năng chịu đựng can thiệp.
⸻

Tình huống 1:
Bí tiểu cấp trên nền tuyến tiền liệt to, không sốt, creatinine chưa tăng nhiều
Người bệnh lớn tuổi, tuyến tiền liệt to, vào cấp cứu vì bí tiểu. Khám thấy cầu bàng quang, đau tức hạ vị, đặt thông ra ngay lượng nước tiểu lớn.
Đây trước hết là một ca cần giải áp bàng quang ngay, không nên trì hoãn.
Các tổng quan hiện nay cho thấy xả nhanh bàng quang nhìn chung không kém hơn xả từ từ về kết cục. Tuy nhiên, sau giải áp vẫn phải theo dõi: tiểu máu, tụt huyết áp, đau co thắt bàng quang và lợi tiểu sau tắc nghẽn.
Những ca có lượng tồn lưu rất lớn, đặc biệt trên 1500 mL, hoặc bệnh nhân già yếu, suy thận, rối loạn điện giải, cần được theo dõi sát hơn, có khi phải nhập viện.
Cần kiểm tra ngay sau đặt thông
- Mạch, huyết áp, tri giác.
- Lượng nước tiểu giờ đầu và các giờ tiếp theo.
- Ure, creatinine, eGFR.
- Điện giải: natri, kali, bicarbonate nếu nghi suy thận hoặc POD.
- Đường huyết.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Cấy nước tiểu nếu sốt, nước tiểu đục, bạch cầu niệu rõ, nghi nhiễm trùng, hoặc trước khi can thiệp.
- Siêu âm thận – niệu quản – bàng quang: ứ nước, thành bàng quang, túi thừa, sỏi bàng quang, tồn lưu.
- Đánh giá tuyến tiền liệt và thùy giữa nếu có điều kiện.
- PSA chỉ nên tính khi qua giai đoạn cấp, không nên lấy PSA ngay sau bí tiểu cấp hoặc vừa đặt thông để làm nền chiến lược lâu dài.
Điều trị ban đầu
-Dẫn lưu bàng quang bằng Foley nếu đặt thuận lợi.
- Bắt đầu alpha-blocker nếu huyết động cho phép.
-Theo dõi nước tiểu, huyết áp, điện giải nếu lượng tồn lưu lớn.
- Chưa bàn TURP ngay trong đêm đầu nếu người bệnh vừa được giải áp và chưa đánh giá đủ thận, nhiễm trùng, bàng quang và tiền mê.
Trường ợp này sau đó cần thử rút thông không?
Với bí tiểu cấp không biến chứng, có thể cân nhắc trial without catheter (TWOC) sau vài ngày dùng alpha-blocker, nếu: không sốt, không nhiễm trùng đang hoạt động, creatinine ổn, không ứ nước thận đáng kể, không phải bí tiểu mạn nguy cơ cao, bệnh nhân hiểu và có thể quay lại ngay nếu bí tiểu tái phát.
Nếu thử rút thông thất bại, hoặc ngay từ đầu đã có suy thận, ứ nước, nhiễm trùng tái phát, sỏi bàng quang, tiểu máu dai dẳng, thì bệnh nhân chuyển sang nhóm cần đánh giá phẫu thuật giải tắc.
⸻

Tình huống 2:
Bí tiểu mạn rồi đột ngột bí cấp, đặt thông ra trên 2000 mL, sau đó đa niệu
Đây là ca nặng hơn nhiều. Lượng nước tiểu thoát ra trên 2000 mL gợi ý bàng quang đã giãn lâu ngày. Cơ detrusor có thể đã yếu đáng kể. Người bệnh không chỉ bị tắc nghẽn đường ra, mà có thể đã có rối loạn chức năng chứa và tống xuất của bàng quang.
Nếu sau giải áp xuất hiện tiểu nhiều kéo dài, nhất là: trên 200 mL/giờ trong ít nhất 2 giờ liên tiếp,
hoặc trên 3000 mL/24 giờ, thì phù hợp với lợi tiểu sau tắc nghẽn, post-obstructive diuresis (POD).
Việc cần làm lúc này không phải mổ sớm cho xong.
Cần: nhập viện, theo dõi nước tiểu từng giờ, theo dõi mạch, huyết áp, cân nặng nếu cần, kiểm tra ure, creatinine, eGFR lặp lại, kiểm tra natri, kali, bicarbonate, bù dịch có kiểm soát theo lượng tiểu, huyết động và điện giải, tránh để bệnh nhân tụt thể tích, tăng natri máu hoặc hạ kali máu.
POD nhẹ có thể tự giới hạn. Nhưng POD bệnh lý có thể làm bệnh nhân mất nước, tụt huyết áp, rối loạn điện giải và nặng hơn là suy tuần hoàn.
Có nên TURP ngay?
Thường chưa phải lúc. Người bệnh đang ở giai đoạn sau giải áp. Thận và điện giải còn dao động. Chưa biết cơ bàng quang còn hồi phục được bao nhiêu.
Trong nhóm này, quyết định cắt đốt ngay hay trì hoãn vài ngày đến vài tuần phải dựa trên: còn sốt hay không, creatinine/eGFR cải thiện sau giải áp hay không, có ứ nước hai bên thận không, có nhiễm trùng không, có POD đang diễn tiến không, có nghi detrusor underactivity rõ không, tình trạng tim mạch và tiền mê ra sao.
Chỉ định phẫu thuật có thể rất rõ, nhưng điều đó không có nghĩa là phải mổ ngay khi người bệnh chưa ổn định.
⸻

Tình huống 3:
Bí tiểu kèm eGFR dưới 30, nhưng không sốt
Đây là tình huống nửa cấp cứu, nửa chuẩn bị mổ. eGFR dưới 30 mL/ph/1,73 m² làm chúng ta phải nghĩ ngay tới ba khả năng: bệnh thận mạn có sẵn, suy thận sau tắc nghẽn hoặc phối hợp cả hai.
Không nên gọi vội là suy thận mạn chỉ dựa trên một eGFR tại thời điểm bí tiểu. Phải xem creatinine cũ nếu có, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận, protein niệu, kích thước thận và độ dày nhu mô thận trên siêu âm. Việc đầu tiên vẫn là dẫn lưu tốt
Sau giải áp, cần đánh giá hồi phục: creatinine có giảm sau 24–72 giờ không, nước tiểu có thông tốt không, điện giải có ổn không, ứ nước thận có giảm không, bệnh nhân có POD không.
Nếu sau 24–72 giờ creatinine cải thiện, nước tiểu thông tốt, điện giải ổn, không sốt, thì có thể lập kế hoạch phẫu thuật giải quyết bế tắc sau khi tối ưu toàn trạng.
Nếu chức năng thận không cải thiện, phải nghĩ thêm tới: bệnh thận nền, bàng quang mất bù kéo dài, tắc nghẽn chưa được giải quyết đủ, catheter tắc hoặc đặt chưa đúng hoặc có tắc nghẽn đường niệu trên phối hợp.
Nên kiểm tra gì?
-Creatinine/eGFR lặp lại sau giải áp.
-Natri, kali, bicarbonate.
- Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu nếu nghi nhiễm hoặc trước can thiệp.
-Siêu âm thận xem ứ nước có giảm không.
- CBC, CRP nếu nghi viêm.
- ECG.
- Đánh giá tim mạch và tiền mê.
- Đánh giá thuốc chống đông/kháng kết tập.
- PSA sau khi qua giai đoạn cấp nếu cần cho chiến lược dài hạn.

Bao lâu rồi cắt đốt nội soi?
Không có một con số cứng cho mọi trường hợp.
Thực hành hợp lý là chỉ mổ khi: người bệnh đã qua giai đoạn POD đáng kể, điện giải ổn, không còn nhiễm trùng hoạt động, thận đã cải thiện hoặc ít nhất đã ổn định, tim mạch đủ chịu gây tê/gây mê, đã đánh giá được khả năng bàng quang còn hồi phục hay không.
Với ca ổn, không nhiễm trùng, có thể lên kế hoạch sớm sau vài ngày đến 1 - 2 tuần.
Với ca suy thận nặng, POD rõ, toàn trạng xấu, có thể phải dẫn lưu tạm một thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn rồi mới giải tắc.
Điểm quan trọng là: chỉ định mổ có thể đã có, nhưng thời điểm mổ phải dựa vào độ ổn định của bệnh nhân.
⸻

Tình huống 4:
Bí tiểu kèm sốt
Khi đã bí tiểu mà lại sốt, phải nghĩ tới nhiễm trùng tiết niệu trên nền tắc nghẽn cho đến khi chứng minh ngược lại. Nhưng không nên gom tất cả thành một chữ UTI. Cần phân biệt:
-Viêm bàng quang có sốt,
-Viêm tuyến tiền liệt cấp,
-Viêm đài bể thận,
-Nhiễm trùng liên quan catheter,
-Urosepsis,
-Tắc nghẽn đường niệu trên phối hợp.
Cần làm ngay
-Dẫn lưu bàng quang.
-Cấy nước tiểu, tốt nhất lấy mẫu đúng kỹ thuật.
-Cấy máu nếu sốt cao, rét run, tụt huyết áp hoặc nghi nhiễm trùng huyết.
-Kháng sinh theo mức độ nặng và nguy cơ kháng thuốc.
-Theo dõi huyết động.
-Lactate nếu nghi sepsis.
- Đánh giá ứ nước thận hoặc ổ nhiễm trùng cần dẫn lưu.
Không nên TURP trong trường hợp nhiễm trùng hoạt động, trừ khi có lý do đặc biệt không thể trì hoãn. Nguyên tắc là kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưu trước, giải tắc dứt điểm sau.

Đặt thông niệu đạo hay mở bàng quang ra da?
Nếu đặt thông niệu đạo thuận lợi, sạch, không nghi tổn thương niệu đạo, không đau dữ dội do viêm tuyến tiền liệt, Foley số 16Fr là bước đầu hợp lý.
Nên nghĩ tới suprapubic catheter (SPC) khi:
- Khó đặt thông niệu đạo,
-Nghi hẹp niệu đạo,
-Đặt thông gây chảy máu nhiều,
-Viêm tuyến tiền liệt cấp đau nhiều,
- Cần dẫn lưu lâu hơn,
-Muốn tránh biến chứng niệu đạo,
-Thất bại với đặt thông niệu đạo.
SPC là một phương án dẫn lưu tốt trong bối cảnh phù hợp, nhưng không nên biết như một khuyến cáo tuyệt đối rằng SPC luôn tốt hơn Foley niệu đạo. Lựa chọn phụ thuộc vào giải phẫu, mức độ nhiễm trùng, khả năng đặt thông, kinh nghiệm thủ thuật và thời gian cần dẫn lưu.
Kháng sinh không dùng chỉ vì có sonde
Không dùng kháng sinh chỉ vì bệnh nhân có sonde nếu không có bằng chứng nhiễm trùng. Có sonde lâu ngày rất dễ có vi khuẩn niệu. Điều trị kháng sinh cần dựa vào: sốt, triệu chứng, bạch cầu máu, CRP/procalcitonin nếu cần, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và bối cảnh lâm sàng.
Đây là điểm quan trọng để tránh lạm dụng kháng sinh và chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.
⸻

Tình huống 5:
Người tiểu đường lâu năm, tuyến tiền liệt to, bí tiểu mạn rồi bí cấp
Đây là một trường hợp riêng, khó hơn hẳn.
Trong nhóm này, không phải chỉ có bít tắc do tuyến tiền liệt. Rất có thể còn có bệnh lý bàng quang do đái tháo đường, diabetic bladder dysfunction / diabetic cystopathy.
Biểu hiện điển hình có thể gồm:
-Giảm cảm giác mắc tiểu,
- Bàng quang dung tích lớn,
-Tiểu không hết,
- PVR cao,
- Giảm co bóp detrusor,
- Bí tiểu mạn.
Nghĩa là dù TURP hoặc HoLEP… có mở rộng đường ra, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tiểu không hết hoặc tiếp tục phụ thuộc catheter nếu cơ bàng quang đã hư nhiều.
Cần kiểm tra thêm
- HbA1c.
-Thời gian mắc đái tháo đường.
- Biến chứng thần kinh ngoại biên.
- Dấu hiệu thần kinh tự chủ: tụt huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hóa, rối loạn cương.
- PVR sau giai đoạn giải áp ổn định.
- Siêu âm bàng quang: dung tích, thành bàng quang, túi thừa.
- Cân nhắc niệu động học nếu lâm sàng gợi ý detrusor yếu rõ và kết quả có thể làm thay đổi quyết định.
Nhiều trường hợp có thể vẫn phải phẫu thuật nếu có:
-Suy thận do tắc nghẽn,
-Bí tiểu tái phát,
-Nhiễm trùng tiểu tái phát,
-Sỏi bàng quang,
-Ứ nước thận,
-Hoặc phụ thuộc catheter.
Nhưng cần giải thích rõ:
Phẫu thuật giải quyết phần tắc nghẽn đường ra. Phẫu thuật không chắc chắn sửa được một bàng quang đã mất cảm giác và suy co bóp do bệnh thần kinh tiểu đường.
Hoạt động kém của cơ bàng quang ( Detrusor underactivity) không phải là chống chỉ định tuyệt đối của TURP/HoLEP. Một số bệnh nhân vẫn cải thiện sau khi giải tắc. Nhưng nó làm thay đổi kỳ vọng, làm tăng nguy cơ tiểu không hết sau mổ và có thể cần CIC hoặc dẫn lưu lâu dài.
Đây là nhóm phải thận trọng trước khi hứa với gia đình rằng cắt tuyến tiền liệt xong là tự tiểu tốt.
⸻

Tình huống 6:
Bí tiểu mạn, đặt thông ra trên 2000 mL, ứ nước nhẹ hai bên thận, eGFR giảm, nhưng không sốt
Đây là điển hình của bí tiểu mạn nguy cơ cao, hoặc giữ áp suất cao mãn tính (high-pressure retention) cho tới khi chứng minh ngược lại.
Nhóm này rất dễ bị nhầm là chỉ bí tiểu đơn giản. Nhưng thật ra đã có dấu hiệu hệ niệu trên chịu ảnh hưởng. Với bối cảnh này, chúng ta nghiêng về: dẫn lưu chắc chắn, theo dõi sát POD, đánh giá hồi phục thận sau giải áp, đánh giá bàng quang mất bù, chuẩn bị giải quyết bít tắc bằng ngoại khoa sau khi ổn định.
Foley hay SPC?
Nếu bệnh nhân còn chịu đựng được, niệu đạo không vấn đề, Foley hoặc SPC đều có thể dùng.
SPC có lợi thế hơn khi: khó đặt Foley, nghi hẹp niệu đạo, tuyến rất to làm đặt khó, đặt Foley gây chảy máu, cần dẫn lưu lâu hơn, muốn giảm biến chứng niệu đạo, người bệnh chưa đủ điều kiện gây mê, đang nhiễm trùng hoặc rối loạn điện giải nặng, cần một giai đoạn hồi sức, thăm dò trước khi quyết định TURP/HoLEP.
Nhưng cần nhớ: SPC chỉ là dẫn lưu tạm hoặc dẫn lưu lâu dài có lý do rõ, không phải điều trị dứt điểm BPH.
Dẫn lưu lâu có làm bàng quang xấu thêm không?
Dẫn lưu bàng quang lâu dài bằng Foley hoặc SPC làm bàng quang luôn ở trạng thái xẹp, mất chu kỳ chứa, tống xuất sinh lý.
Ở người vốn đã bí tiểu mạn, bàng quang giãn lớn hoặc detrusor yếu, dẫn lưu liên tục kéo dài có thể làm chức năng chứa và co bóp khó hồi phục hơn.
Vì vậy không nên để sonde vài tháng rồi tính nếu bệnh nhân còn khả năng phục hồi và có chỉ định giải tắc.
Cần có kế hoạch rõ: dẫn lưu bao lâu, theo dõi thận thế nào, khi nào đánh giá lại, khi nào thử rút thông, khi nào mổ, nếu không mổ thì chọn CIC, Foley hay SPC lâu dài.
⸻

Tình huống 7:
Sau đặt thông, bệnh nhân đa niệu kéo dài, natri tăng hoặc kali giảm
Đây không còn là câu chuyện tiết niệu đơn thuần, mà là nội khoa, hồi sức sau giải áp.
POD thường được định nghĩa là: trên 200 mL/giờ trong ít nhất 2 giờ liên tiếp hoặc trên 3000 mL/24 giờ sau giải áp.
Cần làm:
-Theo dõi nước vào – nước ra từng giờ.
- Mạch, huyết áp, dấu mất nước.
- Điện giải lặp lại.
- Ure, creatinine.
- Bù dịch có kiểm soát.
- Tránh mất nước, tụt huyết áp, tăng natri, hạ kali.
Trong trường hợp này, chúng ta sẽ hoãn mọi ý định TURP tức thì cho tới khi: qua giai đoạn mất nước/điện giải dao động, huyết động ổn, thận ổn hơn, nhiễm trùng được loại trừ hoặc kiểm soát, đánh giá lại được lợi, hại của mổ.
⸻

Tình huống 8:
Sau vài ngày dẫn lưu, creatinine cải thiện, hết sốt, nhưng vẫn phụ thuộc catheter
Đây là lúc bắt đầu quyết định chiến lược.
Nếu tuyến to, có chỉ định giải tắc rõ, toàn trạng cho phép, có thể lên kế hoạch phẫu thuật:
-TURP hoặc bipolar TURP nếu tuyến kích thước phù hợp,
- HoLEP hoặc laser enucleation nếu tuyến lớn và cơ sở có kinh nghiệm,
- Simple prostatectomy mở, nội soi hoặc robot nếu tuyến rất lớn và phù hợp điều kiện mình có,
- xử trí sỏi bàng quang hoặc túi thừa nếu có chỉ định.
Nếu nghi detrusor yếu nặng, tiểu đường lâu năm, bàng quang giãn quá lớn, nên giải thích kỹ. Có thể cần niệu động học trước mổ nếu kết quả sẽ làm thay đổi quyết định. Không phải mọi bệnh nhân đều cần TURP
TURP không còn là câu trả lời duy nhất cho mọi tuyến tiền liệt.
Cần chọn kỹ thuật theo: kích thước tuyến, có thùy giữa hay không, mức độ tắc nghẽn, có sỏi bàng quang hay túi thừa không, nguy cơ chảy máu, thuốc kháng đông/kháng kết tập, khả năng gây mê/gây tê, kinh nghiệm và trang bị của cơ sở.
Nếu tuyến lớn, đặc biệt trên 100 mL, nên cân nhắc HoLEP/laser enucleation hoặc simple prostatectomy tùy điều kiện. Nếu nguy cơ chảy máu cao hoặc bệnh nhân đang dùng kháng đông, kỹ thuật laser có thể có lợi thế ở nơi có kinh nghiệm.
⸻

Vấn đề thực hành: các câu hỏi
1.Có nên kẹp thông để tập tiểu không?
Không nên kẹp thông thường quy để tập bàng quang trước khi rút sonde ở bệnh nhân đặt thông ngắn ngày.
Việc kẹp thông không chứng minh rõ là làm giảm bí tiểu lại, không làm giảm đặt lại thông, không làm giảm nhiễm trùng tiểu, trong khi có thể kéo dài thời gian lưu sonde, làm bệnh nhân khó chịu và tăng nguy cơ biến chứng.
Nếu cần đánh giá khả năng đi tiểu lại, nên làm trial without catheter (TWOC) có kế hoạch:
-Chọn thời điểm phù hợp, bệnh nhân đã dùng alpha-blocker nếu có chỉ định, không sốt, nước tiểu không quá đục/máu cục, thận và điện giải ổn, có kế hoạch đo PVR sau tiểu và có phương án đặt lại thông nếu thất bại.
Kẹp thông có thể được cân nhắc cá thể hóa trong một số bối cảnh đặc biệt, nhưng không nên biến thành thói quen thường quy.
⸻

2. Thay thông, lấy cấy nước tiểu và xúc rửa bàng quang
Khi nào nên thay thông?
Nếu bệnh nhân mang sonde cũ từ ngoài vào, hoặc sonde đã lưu lâu ngày, nước tiểu đục, sốt, nghi nhiễm trùng liên quan catheter, cần cấy nước tiểu để quyết định điều trị, thì nên thay sonde mới bằng kỹ thuật vô khuẩn rồi lấy mẫu từ hệ thống mới.
Không nên lấy mẫu từ túi nước tiểu cũ vì dễ nhiễm bẩn và không phản ánh chính xác vi khuẩn trong bàng quang.
Có nên xúc rửa bàng quang thường quy không?
Không nên xúc rửa bàng quang thường quy trên nền một sonde cũ chỉ để cho sạch.
Sonde lưu lâu thường có biofilm. Xúc rửa trên sonde cũ có thể không giải quyết được nguyên nhân, có thể gây đau, chảy máu, đẩy vi khuẩn ngược dòng hoặc làm nhiễu đánh giá.
Xúc rửa chỉ nên làm khi có chỉ định rõ: máu cục, tắc sonde, sau phẫu thuật cần rửa liên tục, nghi tắc cơ học, hoặc cần đảm bảo dẫn lưu trong bối cảnh tiểu máu.
Nếu sonde cũ tắc hoặc nghi nhiễm, thường nên thay sonde mới hơn là cố rửa đi rửa lại trên một hệ thống đã bẩn.
⸻

3.Khi nào cần niệu động học?
Không làm niệu động học thường quy cho mọi bệnh nhân BPH.
Cân nhắc khi nghi detrusor underactivity nặng hoặc chẩn đoán không chắc: bí tiểu mạn lâu ngày, bàng quang rất lớn, PVR rất cao kéo dài, đái tháo đường lâu năm, bệnh thần kinh, Parkinson, đột quỵ, tổn thương tủy, sau rút sonde nhiều lần thất bại nhưng tuyến không quá to, triệu chứng không tương xứng với kích thước tuyến, muốn phân biệt tắc nghẽn thật với bàng quang mất co bóp.
Niệu động học không nhằm làm đẹp hồ sơ. Nó chỉ nên làm khi kết quả có thể thay đổi quyết định:
mổ hay không mổ, mổ bằng kỹ thuật nào, tư vấn kỳ vọng ra sao hoặc chuẩn bị trước khả năng bệnh nhân vẫn cần CIC/SPC sau mổ.
⸻

4.Sau mổ hoặc sau dẫn lưu: nếu vẫn tiểu không hết thì sao?
Nếu sau giải tắc hoặc sau giai đoạn theo dõi, bệnh nhân vẫn PVR cao do detrusor underactivity, cần nghĩ tới các phương án lâu dài. Không nên chỉ có hai lựa chọn là Foley lâu dài hoặc SPC lâu dài.
Nếu bệnh nhân hoặc người nhà làm được, clean intermittent catheterization (CIC) thường là lựa chọn sinh lý hơn so với lưu thông liên tục.
Foley hoặc SPC lâu dài chỉ nên dùng khi: CIC không khả thi, bệnh nhân quá yếu, sa sút trí tuệ, bàn tay kém, không có người hỗ trợ, nguy cơ bí tiểu tái diễn cao, hoặc hoàn cảnh chăm sóc không cho phép.
⸻

5.Bộ kiểm tra trước khi quyết định cắt đốt/giải tắc
Tôi gom lại thành bộ thực tế.
Xét nghiệm
- CBC.
- CRP nếu nghi viêm.
- Ure, creatinine, eGFR.
- Natri, kali, bicarbonate nếu POD/suy thận.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Cấy nước tiểu nếu sốt, nghi nhiễm, sonde lâu ngày hoặc trước can thiệp.
- HbA1c nếu đái tháo đường hoặc nghi đái tháo đường.
-Đông máu cơ bản nếu dùng chống đông, bệnh gan, dự kiến gây tê tủy sống hoặc nguy cơ chảy máu.
- Nhóm máu/dự trù máu nếu tuyến rất to, Hb thấp, nguy cơ chảy máu cao.

Hình ảnh. đánh giá tắc nghẽn
-Siêu âm thận – niệu quản – bàng quang: ứ nước, thành bàng quang, túi thừa, sỏi bàng quang, tồn lưu.
- Đánh giá thể tích tuyến tiền liệt: siêu âm bụng hoặc TRUS nếu cần chọn kỹ thuật.
- Đánh giá thùy giữa nếu nghi, vì ảnh hưởng lựa chọn thủ thuật.
- Nếu tiểu máu, nghi u bàng quang, hoặc hình ảnh bất thường: soi bàng quang trước hoặc trong kế hoạch mổ.
Đánh giá gây mê, tim mạch
-ECG ở bệnh nhân lớn tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, CKD, bệnh tim mạch hoặc chuẩn bị phẫu thuật.
-Tiền mê là bắt buộc.
-Thuốc chống đông/kháng kết tập: aspirin, clopidogrel, rivaroxaban, apixaban, warfarin… phải có kế hoạch ngưng, duy trì hoặc cầu nối tùy nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu.
- Siêu âm tim không làm theo tuổi đơn thuần, mà làm khi có chỉ định: khó thở, suy tim, đau ngực, bệnh van tim, rối loạn nhịp, tiền sử tim mạch nặng hoặc đánh giá tiền mê yêu cầu. ( cái này ta đang lạm dụng)
⸻
Tóm lại
Với ca đã có bí tiểu, AKI sau tắc nghẽn, nhiễm trùng hoặc đang mang sonde, trước khi cắt đốt cần trả lời 5 câu:
1. Thận đã hồi phục và điện giải ổn chưa?
2. Nhiễm trùng đã kiểm soát chưa, có cấy nước tiểu đúng cách chưa?
3. Tuyến to bao nhiêu, có thùy giữa, sỏi, túi thừa, ứ nước không?
4. Tim mạch – tiền mê có chịu được gây tê/gây mê không?
5. Bí tiểu là do tắc nghẽn BPH, hay bàng quang đã suy co bóp?
Trong nhóm tuyến tiền liệt to, bí tiểu mạn, lượng giải áp rất lớn và eGFR giảm, câu hỏi không phải là: TURP ngay hay mở bàng quang ra da ngay?
Câu hỏi đúng hơn là: Người bệnh này đang ở giai đoạn cần hồi sức sau giải áp, cần dẫn lưu tạm để bảo vệ thận, hay đã đủ an toàn để giải tắc dứt điểm?
Và riêng ở người tiểu đường lâu năm, phải luôn thêm một câu nữa:
Chúng ta đang điều trị tắc nghẽn do tuyến tiền liệt, hay đang đối diện một bàng quang đã mất cảm giác và suy co bóp?
Một bác sĩ tiết niệu không chỉ biết cắt tuyến tiền liệt. Điều quan trọng hơn là biết khi nào chưa nên cắt, khi nào phải dẫn lưu, khi nào phải chờ, khi nào phải giải tắc, và khi nào phải nói thật với gia đình rằng: đường ra có thể mở được, nhưng bàng quang chưa chắc còn đủ sức để tự tiểu trở lại.

BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG

—————

Ghi chú:
Cách phân tầng này phù hợp với tinh thần Campbell-Walsh-Wein Urology, AUA và EAU: không xem mọi bí tiểu ở nam lớn tuổi là một nhóm đồng nhất. AUA White Paper về bí tiểu mạn nhấn mạnh nhóm nguy cơ cao khi có ứ nước thận, CKD từ giai đoạn 3, UTI tái phát hoặc urosepsis. EAU cũng xem PVR, siêu âm đường niệu trên, chức năng thận và đánh giá tuyến tiền liệt là nền tảng khi LUTS/BPH có dấu hiệu biến chứng.

Bí tiểu trên nền tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt: khi nào dẫn lưu, khi nào thử rút thông, khi nào phải mổ?